Приложение 2. Заявка на получение субсидии

Приложение 2
к порядку

Заявка на получение субсидии

1. Титульный лист

1.1. Название организации
1.2. Название направления / общегородского массового мероприятия
1.3. Наименование услуги / название мероприятия
1.4. Контактная информация организации
	Почтовый (с индексом) адрес организации
	Номера телефона, факса, адрес электронной почты
1.5. Руководитель организации
	ФИО, должность руководителя организации
	телефоны, эл. почта
1.6. Срок оказания услуги
	Продолжительность - количество полных месяцев, даты начала и окончания мероприятий
1.7. Место оказания услуги
	территории, на которых будут оказаны услуги
1.8. Предполагаемый результат оказанной услуги
	Перечислить количество получателей услуг, описать результат оказанной услуги
1.9. Запрашиваемая сумма, полная стоимость услуги и имеющаяся у организации сумма
	Запрашиваемая сумма (в рублях)
	Полная стоимость услуги и имеющаяся у организации сумма (в рублях)

2. Содержание услуги

2.1. Наименование услуги/название мероприятия, на которую запрашивается субсидия
2.2. Основные цели и задачи услуги/мероприятия
2.3. Основные целевые группы, потребители услуги
2.4. Механизм и поэтапный план реализации услуги/мероприятия (последовательное перечисление основных этапов с приведением количественных показателей и периодов их осуществления)
2.5. Описание позитивных изменений, которые произойдут в результате реализации услуги/мероприятия
2.6. Информация об организациях, участвующих в финансировании мероприятия (если таковые есть) с указанием их доли.
2.7. Смета услуги/мероприятия

1. Оплата труда (не более 20 % общего объема)
Зарплата и гонорары	В месяц			кол-во месяцев	Общая сумма
Специалист	кол-во раб. дней	ставка	сумма в месяц
1.
ИТОГО:
2. Начисления на заработную плату
3. Приобретение оборудования и материалов
4. Услуги сторонних организаций
5. Командировочные расходы (не более 20% общего объема)
6. Расходы по аренде помещения, рекламе, телефонным переговорам
7. Прочие расходы
8. Итого общая сумма проекта

2.8. Возможное распределение средств субсидии по кварталам	II квартал	III квартал	IV квартал

3. Сведения об организации

3.1. Организационно-правовая форма организации
3.2. Дата создания организации, дата и номер регистрации
3.3. Основные сферы деятельности (не более 3-х)
3.4. Территория деятельности
3.5. Опыт работы организации по заявленному направлению (не более 3-х наиболее удачно реализованных проекта с указанием сроков реализации, целей и задач, результатов, объемов и источников финансирования и др.)
3.5. Имеющиеся материально-технические, информационные и иные ресурсы организации (дать краткое описание с количественными показателями - количество сотрудников, добровольцев, помещение, оборудование, периодические издания, и т.д.)

Дата составления заявки

Настоящим подтверждаю достоверность предоставленной информации, организация не находится в процессе ликвидации и реорганизации.

Руководитель организации                               подпись                                 ФИО

                                                                 М.П .