Приложение 1. Сведения о кандидате на представление к награде

Информация об изменениях:

Решением Думы Сургутского района от 28 марта 2012 г. N 161 настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу после официального опубликования названного решения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 1
к Положению
(с изменениями от 28 марта 2012 г.)

СВЕДЕНИЯ
о кандидате на представление к награде

____________________________________ наименование награды ____________________________________

1. Фамилия ______________________________________________________________

имя, отчество_____________________________________________________________

2. Должность, место работы_________________________________________________

точное наименование предприятия, учреждения, организации

3. Пол______________________ 4. Дата рождения___________________________

(число, месяц, год)

5. Место рождения_______________________________________________________

республика, край, область, округ, город, район,

____________________________________________________________________ ____

поселок, село, деревня

6. Образование__________________________________________________________

специальность по образованию, наименование учебного учреждения, год окончания

____________________________________________________________________ ____

7. Общий стаж работы _______________ 8. Стаж работы в отрасли_______________

9. Какими наградами награжден(а), и дата награждений________________________

____________________________________________________________________ ____

10. Домашний адрес______________________________________________________

* Паспорт серия __________N______________________

Выдан __________________________________________________________________

дата выдачи, кем выдан

____________________________________________________________________ ____

Прописка ________________________________________________________________

(* только для награждения Почётной грамотой)

ИНН в налоговой инспекции ________________________________________________

N страхового пенсионного свидетельства государственного страхования

____________________________________________________________________ _____

11. Трудовая деятельность (включая учебу в высших и средних специальных учебных заведениях, военную службу)

Месяц и год		Должность с указанием организации	Место нахождения организации
Поступления	Ухода

Сведения в п.п. 1-11 соответствуют данным трудовой книжки.

12. Характеристика с указанием конкретных заслуг представляемого к награждению.

Руководитель ходатайствующей стороны

________________________________________

(подпись)               (фамилия и инициалы)

М.П.

"______" _________________ 201 г.