Приложение 3. Жалоба на нарушение требований административного регламента предоставления муниципальной услуги

Приложение 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача копий архивных документов,
подтверждающих право на владение землей"

Жалоба на нарушение требований административного
регламента предоставления муниципальной услуги

                  __________________________________________________ _______

                    (Ф.И.О. заместителя главы Администрации города Сургута,

                  Ф.И.О. руководителя ответственного структурного подразделения)

                    от ___________________________________________________

                                       (Ф.И.О. заявителя)

Я, ___________________________________________________________________,

                                     (Ф.И.О. заявителя)

проживающий по адресу

____________________________________________________________________ ___

____________________________________________________________________ __,

                        (индекс, город, улица, дом, квартира)

подаю жалобу от имени

____________________________________________________________________ ___

            (своего, или Ф.И.О. лица, которого представляет заявитель)

на нарушение требований административного регламента предоставления муниципальной услуги ________________________________________________________________________

____________________________________________________________________ ___,

допущенное

____________________________________________________________________ ____

        (наименование структурного подразделения, допустившего нарушение)

в части следующих требований:

1.

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____

(описание нарушения, в т.ч. участники, место, дата и время фиксации нарушения)

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____

2.

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____

(описание нарушения, в т.ч. участники, место, дата и время фиксации нарушения)

____________________________________________________________________ ____

3.

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____

(описание нарушения, в т.ч. участники, место, дата и время фиксации нарушения)

____________________________________________________________________ ____

До момента подачи настоящей жалобы мною (моим доверителем) были использованы следующие способы обжалования вышеуказанных нарушений:

- обращение к сотруднику структурного подразделения Администрации города, оказывающего услугу _____________________________________________________ (да/нет)

- обращение к руководителю структурного подразделения Администрации города, оказывающему услугу _____________________________________________________(да/нет)

Для подтверждения представленной мною (моим доверителем) информации имеются следующие материалы:

1. Официальное письмо структурного подразделения Администрации города, оказывающего услугу о предпринятых мерах по факту получения жалобы______________ (да/нет)

2. Официальное письмо структурного подразделения Администрации города, оказывающего услугу об отказе в удовлетворении требований заявителя _______________ (да/нет)

3. Расписка в получении жалобы, подписанная руководителем структурного подразделения Администрации города, оказывающего услугу ___________________ (да/нет)

4. _____________________________________________________________________

5. _____________________________________________________________________

6. _____________________________________________________________________

Копии документов, указанных в п. 1-3, прилагаю к жалобе _________________ (да/нет)

Достоверность представленных мною сведений подтверждаю.

___________________                                            _____ _______________

         (дата)                                                              (подпись)