Приложение 3. Жалоба на нарушение требований административного регламента

Приложение 3
к административному регламенту

(лицевая сторона)

_______________________________ ФИО руководителя ответственного структурного _______________________________ подразделения от ____________________________ ФИО заявителя

Жалоба
на нарушение требований административного регламента

Я, _______________________________________________________________,

ФИО заявителя

проживающий по адресу ____________________________________________,

индекс, город, улица, дом, квартира

подаю жалобу от имени _____________________________________________

своего, или ФИО лица, которого представляет заявитель

на нарушение административного регламента предоставления муниципальной услуги "Предоставление информации об ограничениях водопользования на водных объектах общего пользования", допущенное

__________________________________________________________________

наименование органа Администрации города, допустившего нарушение

в части следующих требований:

1. _____________________________________________________________

описание нарушения, место, дата и время фиксации нарушения

2. _____________________________________________________________

описание нарушения, место, дата и время фиксации нарушения

3. ________________________________________________________________

описание нарушения, место, дата и время фиксации нарушения

(оборотная сторона)

До момента подачи настоящей жалобы мною (моим доверителем) были использованы следующие способы обжалования вышеуказанных нарушений:

обращение к сотруднику органа Администрации города, оказывающего услугу

_________________________________________________________

да/нет

обращение к руководителю органа Администрации города, оказывающего услугу

_________________________________________________________

да/нет

Для подтверждения представленной мной информации у меня имеются следующие материалы:

1. Официальное письмо органу Администрации города, оказывающему услугу, о предпринятых мерах по факту получения жалобы

_________________________________________________________

да/нет

2. Официальное письмо органа Администрации города, оказывающего услугу, об отказе в удовлетворении требований заявителя

_________________________________________________________

да/нет

3. Расписка в получении жалобы, подписанная руководителем органа Администрации города, оказывающего услугу

_________________________________________________________

да/нет

4. ____________________________________________________________

наименования других прилагаемых документов, если имеются

Копии имеющихся документов прилагаю к жалобе __________________

да/нет

Достоверность представленных мною сведений подтверждаю.

ФИО ________________________________

паспорт серия _______ N ______________

выдан _______________________________

_____________________________________

дата выдачи _________________________

контактный телефон ___________________

дата

подпись