Приложение. Жалоба на нарушение требований стандарта качества муниципальной услуги

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение

к стандарту качества

муниципальной услуги "Дополнительное

образование в учреждениях

дополнительного образования

детей"

(с изменениями от 27 июня 2008 г.)

                                                    (лицевая сторона)

                            _____________________________________________

                            (ФИО руководителя ответственного структурного

                            подразделения)

                            от __________________________________________

                                            (ФИО заявителя)

    Жалоба на нарушение требований стандарта качества муниципальной услуги

            Я, _________________________________________________________,

                                   (ФИО заявителя)

            проживающий по адресу ______________________________________,

                               (индекс, город, улица, дом, квартира)

            подаю жалобу от  имени ______________________________________

              (своего, или ФИО лица, которого представляет заявитель)

            на нарушение стандарта качества муниципальной услуги _______,

            допущенное__________________________________________________

            (наименование организации, допустившей нарушение стандарта)

            в части следующих требований:

     1.   _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (описание нарушения, в т.ч. участники, место, дата и время фиксации

                                нарушения)

     2.   _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (описание нарушения, в т.ч. участники, место, дата и время фиксации

                                нарушения)

     3.__________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (описание нарушения, в т.ч. участники, место, дата и время фиксации

                                нарушения)

                                                     (оборотная сторона)

     До момента подачи настоящей  жалобы  мною  (моим  доверителем)  были

использованы следующие способы обжалования вышеуказанных нарушений:

     обращение к сотруднику организации, оказывающей услугу______(да/нет)

     обращение к руководителю организации, оказывающей услугу ___(да/нет)

     Для подтверждения представленной  мной  информации  у  меня  имеются

следующие материалы:

     1. Официальное письмо организации, оказывающей услугу, о предпринятых

мерах по факту получения жалобы ______________ (да/нет)

     2. Официальное письмо организации, оказывающей  услугу, об отказе   в

удовлетворении  требований  заявителя   _________________ (да/нет)

     3. Расписка в получении жалобы, подписанная руководителем

     организации, оказывающей услугу ____________________________ (да/нет)

     4. __________________________________________________________________

     5. __________________________________________________________________

     6. __________________________________________________________________

     Копии имеющих документов, указанных  в  п.  1-3  прилагаю  к  жалобе

_________ (да/нет)

     Достоверность представленных мною сведений подтверждаю.

                                                 /----------------------\

     ФИО ________________________________        |                      |

     паспорт серия _______ N_____________        |                      |

     выдан ______________________________        \----------------------/

     ____________________________________                 подпись

                                                 /----------------------\

     дата выдачи __________________________      |                      |

     контактный телефон ___________________      \----------------------/

                                                           дата