Приложение 1. Заявление

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации г. Сургута от 27 сентября 2012 г. N 7505 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
(с изменениями от 27 сентября 2012 г.)

Директору департамента имущественных и земельных отношений от _______________________________ (сведения о заявителе) <*> контактный телефон:__________________

Заявление

Прошу предоставить разрешение на передачу прав и обязанностей по договору аренды земельного участка (передачу прав аренды земельного участка в залог, передачу арендованного земельного участка в субаренду) третьему лицу (указать наименование третьего лица) по договору аренды земельного участка N ______ от ____.____.____.

В соответствии с требованиями ст.9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" подтверждаю свое согласие на обработку и передачу моих персональных данных, включающих: фамилию, имя, отчество, пол, дату рождения, адрес проживания (прописки), контактный телефон, а также любых других персональных данных. Предоставляю Администрации города Сургута право осуществлять все действия (операции) с моими персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, обновление, изменение, использование, обезличивание, блокирование, уничтожение. Администрация города Сургута вправе обрабатывать мои персональные данные посредством внесения их в электронную базу данных, включения в списки (реестры) и отчетные формы, предусмотренные документами, регламентирующими предоставление отчетных данных (документов).

Приложение:

1) ______________________________________________________________

2) ______________________________________________________________

3) ______________________________________________________________

_

"___" ________________ 20__ г.

________________/_______________________
(подпись)	(расшифровка подписи)

<*> Сведения о заявителе:

Для физических лиц (индивидуальных предпринимателей) указываются фамилия, имя, отчество, реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан), место жительства, номер телефона; для представителя физического лица указываются фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению.

Для юридических лиц указываются наименование, организационно-правовая форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти полномочия и прилагаемого к заявлению.