Приложение 2. Заявление

Приложение 2
к административному регламенту

Заместителю главы района - директору департамента имущественных и земельных отношений администрации Сургутского района от _________________________________ (ФИО граждан/наименование юридического лица/индивидуального ____________________________________ предпринимателя) ____________________________________ (Реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и ____________________________________ когда выдан - для физических лиц, реквизиты доверенности - для юр.лиц) ИНН________________________________ Адрес:______________________________ (юридический и почтовый адрес - для юридических лиц, ____________________________________ адрес места жительства - для физических лиц) телефон_____________________________ адрес электронной почты_______________ (при наличии)

Заявление

Даю согласие на обработку моих персональных данных.

"____" _____________ 20___года

_______________ (подпись)

__________________________ (Ф.И.О.)

Заявитель действует от имени несовершеннолетнего ребёнка

                        (нужное - подчеркнуть)

"____" _____________ 20___года

_______________ (подпись)

__________________________ (Ф.И.О.)

Даю согласие на обработку персональных данных моих несовершеннолетних детей.

За _________________________________________________________________________

____________________________________________________________________ ________

____________________________________________________________________ ________

(указываются ФИО несовершеннолетних детей, дата рождения)

расписывается законный представитель - мать / отец.

                       (нужное - подчеркнуть)

"____" _____________ 20___года

_______________ (подпись)

__________________________ (Ф.И.О.)