Приложение 1. Заявление

Приложение 1
к административному регламенту

Заместителю главы района - директору департамента имущественных и земельных отношений администрации Сургутского района __________________________________________ от _______________________________________ (ФИО граждан/ наименование юридического лица/ индивидуального _________________________________________ предпринимателя) _________________________________________ (Реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и _________________________________________ когда выдан - для физических лиц, реквизиты доверенности - для юр.лиц) ИНН_____________________________________ Адрес:___________________________________ (юридический и почтовый адрес - для юридических лиц, ________________________________________ адрес места жительства - для физических лиц) телефон_________________________________ адрес электронной почты__________________ (при наличии)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Даю согласие на обработку моих персональных данных.

"__" _____________ 20___г.

____________________ (подпись)

________________ (Ф.И.О.)

Заявитель действует с согласия матери / отца

            (нужное - подчеркнуть)

"__" _____________ 20___г.

____________________ (подпись)

________________ (Ф.И.О.)

Даю согласие на обработку персональных данных моих несовершеннолетних детей.

За _________________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ __________

____________________________________________________________________ __________

(указываются ФИО несовершеннолетних детей, дата рождения)

расписывается законный представитель - мать / отец.

                                              (нужное - подчеркнуть)

"__" _____________ 20___г.

____________________ (подпись)

________________ (Ф.И.О.)