Приложение 1. Акт обследования межселенной территории (д. Юган, п. Банный) пострадавшей в результате стихийных бедствий или других чрезвычайных ситуаций

Приложение 1
к Положению

АКТ
обследования межселенной территории (д. Юган, п. Банный)
пострадавшей в результате стихийных бедствий или других
чрезвычайных ситуаций

____________________________________________________________________ ______________

(наименование стихийного бедствия или чрезвычайных ситуаций, дата происшествия)

Наименование объекта, адрес ________________________________________________________

Ф.И.О. пострадавшего ______________________________________________________________

Собственник жилья _________________________________________________________________

(ведомственная принадлежность объекта, обслуживающая организация)

Характеристика повреждения личного имущества граждан ______________________________

____________________________________________________________________ ______________

(% повреждения огнём, дымом, водой и т.д.)

Возможность восстановления имущества ______________________________________________

____________________________________________________________________ ______________

(подлежит (не подлежит) восстановлению)

Руководитель рабочей группы

КЧС и ОПБ Сургутского района:

_______________________	_______________________	_______________________	_______________________
(должность)	(Ф.И.О.)	(подпись)	(дата)

Члены рабочей группы

КЧС и ОПБ Сургутского района:

_______________________	_______________________	_______________________	_______________________
(должность)	(Ф.И.О.)	(подпись)	(дата)

_______________________	_______________________	_______________________	_______________________
(должность)	(Ф.И.О.)	(подпись)	(дата)