Приложение 4. Заявление на выдачу разрешения на производство земляных работ

Информация об изменениях:

Постановлением администрации г. Урай от 16 мая 2013 г. N 1645 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 4
к Правилам благоустройства
территории города Урай
(с изменениями от 16 мая 2013 г.)

Директору МКУ "Управление градостроительства, землепользования и природопользования города Урай" ___________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
на выдачу разрешения на производство земляных работ

Прошу разрешить
					Ф.И.О. физического лица, индивидуального предпринимателя, наименование юридического лица
производство земляных работ при осуществлении
вид работ
объекта:
наименование объекта
расположенного по адресу:
Способ выполнения работ:
(механизированный, ручной и т.п.)
Сроки проведения работ:						с "____"______________20___г. по "____"______________20___г.
При этом сообщаю:
Основание для строительства, реконструкции, капитального ремонта объекта капитального строительства:
N от
Земляные работы выполняет:
Ф.И.О. физического лица, индивидуального предпринимателя, наименование юридического лица
Ф.И.О. ответственного лица
адрес, телефон
на основании
			(договора оказания услуг, самостоятельно и т.п.)
N от
К настоящему заявлению прилагаются следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Кол-во листов
1.	копия документа, удостоверяющего личность (для физических лиц, индивидуальных предпринимателей)
2.	Схема организации работ, согласованная с руководителями предприятий связи, осуществляющих деятельность на территории города Урай, а также с руководителями предприятий, в ведении которых находятся инженерные сети, пролегающие на земельном участке, на котором планируется производство земляных работ
3.	схема организации движения (при необходимости).
4.	свидетельство о государственной регистрации (для юридических лиц и индивидуальных предпринимателей)
5.	разрешение на строительство объекта капитального строительства (в случаях, установленных законодательством)
6.	правоустанавливающие документы на земельный участок

* Документы, предусмотренные пунктами 4-6, могут быть предоставлены заявителем по собственной инициативе

Гарантирую: 1. Соблюдение сроков проведения земляных работ. 2. Восстановление нарушенных элементов благоустройства в срок до "____"_____________20___г. 3. Соблюдение Правил благоустройства территории города Урай, утвержденных постановлением администрации города Урай от ________ N___, Федерального закона от 30.12.2009 N384-ФЗ "Технический регламент о безопасности зданий и сооружений", иных норм действующего законодательства, регулирующих данную сферу отношений.
Обязуюсь обо всех изменениях, связанных с приведенными в настоящем заявлении сведениями, и изменениях условий, на основании которых производилась выдача разрешения на производство земляных работ, сообщать в орган, выдавший разрешение на производство земляных работ.
		подпись заявителя, дата, печать
Зарегистрировано в МКУ "Управление градостроительства, землепользования и природопользования города Урай"

_________________________________ должность

___________________ подпись

________________________ расшифровка подписи