Приложение 2. Заявка

Приложение 2
к порядку определения
объема и предоставления
субсидий территориальным
общественным самоуправлениям
города Сургута на осуществление
собственных инициатив
по вопросам местного значения

В межведомственный координационный совет по вопросам территориального общественного самоуправления

ЗАЯВКА

Заявитель ____________________________________________________,

полное наименование организации

юридический адрес____________________________________________

банковские реквизиты: _________________________________________

_____________________________________________________________

(N лицевого счета, расчетный счет и наименование банка, БИК)

Просит предоставить субсидию в сумме

____________________________________________________________.

(сумма прописью)

Описание деятельности: _______________________________________

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

Цели, задачи: ________________________________________________

_____________________________________________________________

Результат: ___________________________________________________

_____________________________________________________________

___________________________ должность заявителя, Ф.И.О.

______________________ подпись

Дата принятия заявки _________	регистрационный N _____
_____________________________ должность специалиста, Ф.И.О.	______________________ подпись