Приложение 1. Заявление

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление земельных участков
из земель сельскохозяйственного
назначения, находящихся в
государственной или муниципальной
собственности, для создания фермерских
хозяйств и осуществление его деятельности"

ЗАЯВЛЕНИЕ

Директору департамента имущественных и земельных отношений Администрации города от ___________________________________ (ФИО ) ИНН ______________________ адрес: __________________ ______________________________________ контактный телефон:__________________

Прошу предоставить земельный участок, расположенный _______________________ на праве

____________________________________________________________________ ___________

(указать местоположение)

(указать вид права (если аренда, то срок)

для создания фермерского хозяйства и осуществления его деятельности.

____________________________________________________________________ ____________

В соответствии с требованиями ст.9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" подтверждаю свое согласие на обработку и передачу моих персональных данных, включающих: фамилию, имя, отчество, пол, дату рождения, адрес проживания (прописки), контактный телефон, а также любых других персональных данных. Предоставляю Администрации города Сургута право осуществлять все действия (операции) с моими персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, обновление, изменение, использование, обезличивание, блокирование, уничтожение. Администрация города Сургута вправе обрабатывать мои персональные данные посредством внесения их в электронную базу данных, включения в списки (реестры) и отчетные формы, предусмотренные документами, регламентирующими предоставление отчетных данных (документов).

Ответ получу лично после уведомления по телефону _____________________, в срок, установленный специалистом департамента.

В случае отсутствия заявителя в указанный срок, ответ будет направлен почтой по адресу:__________________________________________________________________ _____

(обязательное поле для заполнения заявителем с указанием почтового адреса)

	"___" ________________ 20__ г.
	________________/ (подпись)	_______________________ (расшифровка подписи)