Приложение N 3. Заявление о выдаче разрешения на ввод в эксплуатацию

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Подготовка и выдача
разрешений на строительство,
реконструкцию объектов капитального
строительства, а также на ввод
объектов в эксплуатацию"

кому: Департамент архитектуры и

градостроительства

Администрации города Сургута

от кого:

__________________________________________________

(наименование юридического лица - застройщик),

__________________________________________________

планирующего осуществлять строительство, капитальный

__________________________________________________

ремонт или реконструкцию;

__________________________________________________

ИНН; юридический и почтовый адреса;

__________________________________________________

ФИО руководителя; телефон;

__________________________________________________

банковские реквизиты (наименование банка, р/с, к/с, БИК)

Заявление
о выдаче разрешения на ввод в эксплуатацию

Прошу выдать разрешение на ввод в эксплуатацию объекта капитального строительства

____________________________________________________________________ ______________

(наименование объекта)

____________________________________________________________________ ______________

на земельном участке по адресу:

____________________________________________________________________ ______________

(город, район, улица, кадастровый номер участка)

____________________________________________________________________ ______________

Строительство (реконструкция) осуществлялось на основании:

____________________________________________________________________ ______________

(наименование документа)

от "____" _______________ 20____г. N ______________.

Право на пользование землей закреплено:

____________________________________________________________________ ______________

(наименование, реквизиты документа)

от "____" _______________ 20____г. N ______________.

Дополнительно информируем:

Финансирование строительства (реконструкции) застройщиком осуществлялось:

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

(банковские реквизиты и номер счета)

Работы производились подрядным (хозяйственным) способом в соответствии с договором

от "____" _______________ 20____г. N ______________.

____________________________________________________________________ ______________

(наименование организации, ИНН,

____________________________________________________________________ ______________

юридический и почтовый адреса, Ф.И.О. руководителя, номер телефона,

____________________________________________________________________ ______________

банковские реквизиты (наименование банка, р/с, к/с, БИК))

Право выполнения строительно-монтажных работ закреплено:

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

(наименование документа и уполномоченной организации, его выдавшей

от "____" _______________ 20____г. N ______________.

Строительный контроль в соответствии с договором

от "____" _______________ 20____г. N ______________ осуществлялся:

____________________________________________________________________ ______________

(наименование организации, ИНН, юридический и

____________________________________________________________________ ______________

почтовый адреса, Ф И О руководителя, номер телефона, банковские

____________________________________________________________________ ______________

реквизиты (наименование банка, р/с, к/с, БИК))

право выполнения функций заказчика (застройщика) закреплено:

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

(наименование документа и организации, его выдавшей)

от "____" _______________ 20____г. N ______________.

Приложение (ч. 3 ст. 55 Градостроительного кодекса РФ):

1) правоустанавливающие документы на земельный участок;

2) градостроительный план земельного участка или в случае строительства, реконструкции линейного объекта проект планировки территории и проект межевания территории;

3) разрешение на строительство;

4) акт приемки объекта капитального строительства (в случае осуществления строительства, реконструкции на основании договора);

5) документ, подтверждающий соответствие построенного, реконструированного объекта капитального строительства требованиям технических регламентов и подписанный лицом, осуществляющим строительство;

6) документ, подтверждающий соответствие параметров построенного, реконструированного объекта капитального строительства проектной документации, в том числе требованиям энергетической эффективности и требованиям оснащенности объекта капитального строительства приборами учета используемых энергетических ресурсов, и подписанный лицом, осуществляющим строительство (лицом, осуществляющим строительство, и застройщиком или техническим заказчиком в случае осуществления строительства, реконструкции на основании договора, а также лицом, осуществляющим строительный контроль, в случае осуществления строительного контроля на основании договора);

7) документы, подтверждающие соответствие построенного, реконструированного объекта капитального строительства техническим условиям и подписанные представителями организаций, осуществляющих эксплуатацию сетей инженерно-технического обеспечения (при их наличии);

8) схема, отображающая расположение построенного, реконструированного объекта капитального строительства, расположение сетей инженерно-технического обеспечения в границах земельного участка и планировочную организацию земельного участка и подписанная лицом, осуществляющим строительство (лицом, осуществляющим строительство, и застройщиком или техническим заказчиком в случае осуществления строительства, реконструкции на основании договора), за исключением случаев строительства, реконструкции линейного объекта;

9) заключение органа государственного строительного надзора (в случае, если предусмотрено осуществление государственного строительного надзора) о соответствии построенного, реконструированного объекта капитального строительства требованиям технических регламентов и проектной документации, в том числе требованиям энергетической эффективности и требованиям оснащенности объекта капитального строительства приборами учета используемых энергетических ресурсов, заключение государственного экологического контроля в случаях, предусмотренных ч. 7 ст. 54 настоящего Кодекса;

10) документ, подтверждающий заключение договора обязательного страхования гражданской ответственности владельца опасного объекта за причинение вреда в результате аварии на опасном объекте в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном страховании гражданской ответственности владельца опасного объекта за причинение вреда в результате аварии на опасном объекте.

Обязуюсь обо всех изменениях, связанных с приведенными в настоящем заявлении сведениями, сообщать в департамент архитектуры и градостроительства Администрации города Сургута.

____________________ (должность)

__________________ (подпись)

________________________ (Ф.И.О.)

"___" ______________ 20_____ г.

М.П.