Приложение 5. Акт о приемке выполненных работ по переустройству и (или) перепланировке жилого (нежилого) помещения

Приложение 5
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги"Принятие документов,
а также выдача решений
о переводе или об отказе в переводе
жилого помещения
в нежилое или нежилого
помещения в жилое помещение"

Утверждаю: Председатель комиссии _______________________________ "_____" ________________ 20___г. М.П.

АКТ N_______
о приемке выполненных работ по переустройству и (или)
перепланировке жилого (нежилого) помещения

г. Сургут

"___" __________ 20__г.

Приемочная комиссия в составе:
председатель комиссии:	__________________________ (Ф.И.О.)
члены комиссии:	__________________________ (Ф.И.О.) __________________________ (Ф.И.О.)

в присутствии владельца - ______________________________________

(Ф.И.О.)

произвела осмотр жилого (нежилого) помещения, расположенного по адресу

____________________________________________________________________ _____________,

(наименование улицы, номер дома, квартиры и др.)

Перепланировка жилого (нежилого) помещения осуществлялась на основании решения N _____________ от "__" _______ 20__г.

1. Предъявлены к приемке выполненные работы по переустройству и (или) перепланировке жилого (нежилого) помещения:

____________________________________________________________________ ___________

____________________________________________________________________ ___________.

2. Проектная документация разработана

____________________________________________________________________ ___________

(наименование проектной организации)

3. Переустройство и (или) перепланировка жилого (нежилого) помещения осуществлялась

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

(подрядные организации по видам работ, в случае осуществления работ по договору подряда)

4. Начало работ по переустройству и (или) перепланировке жилого (нежилого) помещения

"__" __________20___г.,

Окончание:

"___" _________ 20___г.

Решение комиссии:

1. На основании осмотра в натуре предъявленного к приемке жилого (нежилого) помещения установлено: выполненные работы по переустройству и (или) перепланировке

____________________________________________________________________ __________

(указать наименование помещения и соответствие (несоответствие) выполненных работ проектной документации)

2. Настоящий Акт считать основанием для проведения инвентаризационного обмера и внесения изменений в поэтажный план и экспликацию технического паспорта здания, в котором находится данное помещение.

Подписи членов комиссии: