Приложение 2. Заявление

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Прием заявлений и документов
для постановки граждан на учет
для предоставления в собственность
земельных участков для индивидуального
жилищного строительства"

Регистрационный номер заявления _______________________

Номер учетного дела ___________________________________

Дата принятия решения_________________________________

Начальнику управления учёта

и распределения жилья

_________________________________________

от гражданина (ки) _______________________

_________________________________________

________________________________________,

проживающего (ей) по адресу:

_________________________________________

(почтовый адрес места жительства, телефон)

Заявление

Прошу принять меня, ___________________________________________________________

____________________________________________________________________ ___________

паспорт: серия ___________ номер ___________, выданный __________________________

____________________________________________________________________ ___________

"_____"______________ г. на учет для предоставления бесплатно в собственность земельного участка для индивидуального жилищного строительства.

В соответствии со ст.7.4 Закона Ханты-Мансийского автономного округа - Югры "О регулировании отдельных жилищных отношений в Ханты-Мансийском автономном округе - Югре" отношусь к категории _____________________________________________ и состою (не состою) в очередности граждан, нуждающихся в предоставлении жилого помещения по договору социального найма с "___" __________ 20___г., учетное дело N _____.

В настоящее время я и члены моей семьи жилых помещений на праве собственности на территории муниципального образования городского округа город Сургут не имеем (при наличии указать адрес и площадь жилого помещения, реквизиты правоустанавливающего документа), сделки по отчуждению жилых помещений за предыдущие пять лет я и члены моей семьи не совершали (в случае совершения указать адрес отчужденного жилого помещения, реквизиты документа).

Состав семьи:

Супруг (супруга) _______________________________________________________________

(Ф.И.О., дата рождения)

Паспорт ______________, выданный _______________________________________________

"_____" __________________г., проживает по адресу: _______________________________

____________________________________________________________________ ___________

дети:

____________________________________________________________________ ____________

(Ф.И.О., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении) _____________________________________, выданный

____________________________________________________________________ ___________

_____________ "____" _________________ _____________ г.

проживает по адресу ____________________________________________________________;

____________________________________________________________________ ___________

(Ф.И.О., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении) ___________________________________, выданный

___________________________________________ "____" _______________ _____________г.

проживает по адресу _____________________________________________________________;

____________________________________________________________________ ____________

(Ф.И.О., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении) ___________________________________, выданный _________________________________________________ "____" _________________ _____________г.

проживает по адресу _____________________________________________________________;

____________________________________________________________________ ____________

(Ф.И.О., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении) ___________________________________, выданный __________________________________________________ "____"_________________ _____________г.

проживает по адресу _____________________________________________________________;

Кроме того, со мной проживают иные члены семьи:

____________________________________________________________________ ____________

(Ф.И.О., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении) _____________________________________________, выданный ______________________________________________________________________ "____"_________________ г., проживает по адресу: ___________________________________

____________________________________________________________________ ______

(Ф.И.О., дата рождения)

Паспорт (свидетельство о рождении) ______________________________________________, выданный _______________________________________________________________________ "____" _________________г., проживает по адресу:

____________________________________________________________________ _____

(Ф.И.О., дата рождения)

Паспорт (свидетельство о рождении)___________________________________, выданный ___________________________________________ "____"_________________г., проживает по адресу:

____________________________________________________________________ _____

(Ф.И.О., дата рождения)

Паспорт (свидетельство о рождении)____________________________, выданный _____________________________________________ "____"_________________г., проживает по адресу:

____________________________________________________________________ _____

Я (мы) обязуюсь (обязуемся) незамедлительно уведомить об изменении указанных мной (нами) в настоящем заявлении и прилагаемых документах сведений. Против проверки указанных мной сведений и представленных документов не возражаю.

Мне известно, что предоставление недостоверной информации, заведомо ложных сведений, указанных в заявлении, повлечет отказ в предоставлении бесплатно в собственность земельного участка для индивидуального жилищного строительства.

В соответствии с требованиями ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" подтверждаю свое согласие на обработку органами местного самоуправления моих персональных данных, включающих: фамилию, имя, отчество, пол, дату рождения, адрес проживания, контактный телефон, а также любых других персональных данных, необходимых для решения вопроса о наличии оснований для включения меня в списки очередности граждан на бесплатное предоставление в собственность земельного участка для индивидуального жилищного строительства.

Предоставляю оператору право осуществлять все действия (операции) с моими персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, обновление, изменение, использование, обезличивание, блокирование, уничтожение. Оператор вправе обрабатывать мои персональные данные посредством внесения их в электронную базу данных, включения в списки (реестры) и отчетные формы, предусмотренные документами, регламентирующими предоставление отчетных данных (документов), а также запрашивать информацию и документы, необходимые для признания права на предоставление бесплатно в собственность земельного участка для индивидуального жилищного строительства.

Оператор имеет право во исполнение своих обязательств по предоставлению гражданам бесплатно в собственность земельных участков для индивидуального жилищного строительства на обмен (прием и передачу) моими персональными данными с органами государственной власти и местного самоуправления с использованием машинных носителей или по каналам связи, с соблюдением мер, обеспечивающих их защиту от несанкционированного доступа.

Настоящее согласие действует бессрочно.

К заявлению мною прилагаются следующие документы:

1) ____________________________________________________________________