Приложение 2. Заявление

Приложение 2
к административному регламенту

Заместителю главы района - директору департамента имущественных и земельных отношений администрации Сургутского района __________________________________ Ф.И.О. от ______________________________________ (Ф.И.О.) _________________________________________ _________________________________________ (Реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, _________________________________________ кем и когда выдан) ИНН_____________________________________ Адрес:___________________________________ адрес места жительства _________________________________________ телефон_________________________________ адрес электронной почты__________________ (при наличии)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу предоставить земельный участок для ______________________________

____________________________________________________________________ ___

(создания, осуществление деятельности фермерского хозяйства, его расширения)

____________________________________________________________________ ___

(испрашиваемое право на предоставляемые земельные участки (в собственность или аренду)

____________________________________________________________________ ___

(срок аренды земельных участков)

____________________________________________________________________ ___

(обоснование размеров предоставляемых земельных участков (число членов фермерского

____________________________________________________________________ __

хозяйства, виды деятельности фермерского хозяйства)

____________________________________________________________________ __

(предполагаемое местоположение земельных участков)

Приложения:

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

Дата	Подпись Заявителя