Приложение 3. Заявление гражданина о постановке на учет в качестве нуждающегося в жилых помещениях

Приложение 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Прием заявлений,
документов, а также постановка
граждан на учет в качестве
нуждающихся в жилых помещениях"

Регистрационный номер заявления _______________________

Номер учетного дела ___________________________________

Дата принятия решения_________________________________

Основание: п.п.____ п. ____ст._____ Жилищного кодекса РФ

Начальнику управления учёта и распределения жилья __________________________ от ________________________ __________________________ __________________________ проживающего по адресу: город Сургут, ______________ __________________________ тел. домашний _____________ тел. сотовый _______________

заявление

Прошу принять меня с семьей из ____ человек на учет в качестве нуждающегося в получении жилого помещения по договору социального найма

категория __________________________________________________________

список очередности_________________________________________________

1. Общие сведения

Фамилия, имя, отчество заявителя _____________________________________

Адрес места жительства ______________________________________________

Место работы________________________________________________________

Должность___________________________________________________________

2. Льготная категория семьи

(многодетная семья, семья одинокой матери, семья имеющая инвалида, участник ВОВ, ветеран ВОВ, ветеран боевых действий, граждане выехавшие из зоны ЧАЭС, участники ЛПА на ЧАЭС, дети-сироты, дети, оставшиеся без попечения родителей, лица из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, вынужденные переселенцы, лица из числа Коренных Малочисленных Народов Севера)

Наличие (отсутствие) права на получение дополнительной жилой площади.

3. Состав семьи

Ф.И.О.	Степень родства	Дата рождения	Номер, серия паспорта (свидетельства о рождении)	Дополнительные сведения (неработающий пенсионер, предприниматель, работает, безработный, студент, учащийся, посещает д/сад и т.д.)
1.
	заявитель
2.
3.

Кроме этого со мной проживают:

Ф.И.О

Ф.И.О

Ф.И.О

4. Характеристика занимаемого жилого помещения

Квартира в многоквартирном доме:

число комнат _________________, общая площадь (кв. м) ______________________

этаж/этажность _______________, материал стен_______________________________

Комната (ы) в коммунальной квартире:

жилая площадь ________________ число семей в квартире _____________________

этаж/этажность _______________, материал стен_______________________________

Комната в общежитии:

жилая площадь ________________ кол-во к/мест_______________________________

Другое______________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____.

5. Использование имеющегося жилого помещения

Имеющееся жилое помещение (нужное подчеркнуть):

освобождается; в нем остаются проживать ______________________ человек (а)

6. Сведения о доходах

за календарный год, предшествующий году подачи заявления

с "01" января 20__ года по "31" декабря 20__ года

Вид полученного дохода	Ф.И.О. заявителя	Ф.И.О. члена семьи, получающего доход	Ф.И.О. члена семьи, получающего доход	Ф.И.О. члена семьи, получающего доход
Доходы, полученные от трудовой деятельности (начисленная з/плата, доходы от предпринимательской деятельности)
Пенсия (_____________________) указать вид пенсии
Дополнительное пенсионное обеспечение: окружная доплата к пенсии, муниципальная доплата (пособие) к пенсии, негосударственная пенсия пособие по безработице, и иные выплаты безработным гражданам
Стипендия
Алименты (получаемые)
Алименты (выплачиваемые)
Доходы от реализации и сдачи в аренду (наем) недвижимости, транспортных средств
Иные доходы (указать вид дохода) 1) дополнит пенсия 2) пособие 3) 4) 5) 6)
Итого: _______________________ сумма дохода семьи

совокупный доход семьи за календарный год (12 месяцев) _________________

среднемесячный доход на одного члена семьи ___________________________

Сообщаю, что я и члены моей семьи гражданско-правовые сделки с жилыми помещениями за последние пять лет не производили /производили (подчеркнуть)

7. Сведения о налогооблагаемом имуществе

Сообщаю сведения об имуществе, принадлежащем на праве собственности (в том числе на праве общей собственности)

Вид и наименование имущества	Основание приобретения 1	Вид собственности	Место нахождения (адрес)	Площадь (кв. м)	Стоимость
Земельные участки 3: 1) 2) 3)
Жилые дома: 1) 2) 3)
Квартиры: 1) 2) 3)
Дачи: 1) 2) 3)
Гаражи: 1) 2) 3)
Иное недвижимое имущество: 1) 2) 3)

1. Указываются основания приобретения (покупка, мена дарение, наследование, приватизация и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.

2. Указывается вид собственности (личная, общая), для долевой собственности указывается доля лица, включенного в состав семьи.

3. Указывается вид земельного участка (пая, доли) - под индивидуальное жилищное строительство, дачный, садовый, приусадебный, огородный и другие.

Стоимость объекта недвижимости (кроме квартир) оценивается независимыми экспертными оценочными организациями

Транспортные средства, подлежащие регистрации
Марка транспортного средства	год выпуска	государственный регистрационный номер	стоимость транспортного средства

Стоимость транспортного средства оценивается независимыми экспертными оценочными организациями

Я и члены моей семьи подтверждаем, что сведения, сообщенные нами в управление учета и распределения жилья в настоящем заявлении, точны и исчерпывающи, насколько мне и моим членам семьи известно.

Я и члены моей семьи сознаем, что за представление ложных сведений мы несем ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации и подлежим снятию с учета граждан в качестве нуждающихся в жилых помещениях.

Я и члены моей семьи даем разрешение управлению учета и распределения жилья в случае необходимости провести проверку информации, сообщенной в данном заявлении и содержащейся в прилагаемых документах.

Подпись заявителя ___________________________________________________

Подписи совершеннолетних членов семьи

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Дата "__________________ 20___ года