Приложение 5. Заявление о получении специального разрешения на движение по автомобильным дорогам общего пользования местного значения городского округа город Сургут транспортного средства, осуществляющего перевозку опасных грузов

Приложение 5
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Оформление и выдача
специального разрешения на движение
по автомобильным дорогам общего
пользования местного значения,
находящимся в собственности
муниципального образования
городского округа город Сургут,
транспортного средства,
осуществляющего перевозки опасных,
тяжеловесных и (или)
крупногабаритных грузов"

(регистрационный номер)	В
		(указать наименование уполномоченного органа)
(дата регистрации)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о получении специального разрешения на движение по
автомобильным дорогам общего пользования местного значения
городского округа город Сургут транспортного средства,
осуществляющего перевозку опасных грузов

____________________________________________________________________ _________

(наименование юридического лица или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя и физического лица и паспортные данные)

просит ______________________________________________________________________

(оформить специальное разрешение, переоформить специальное разрешение)

на движение по автомобильным дорогам транспортного средства,

Тип, марка, модель транспортного средства	Государственный регистрационный знак автомобиля	Государственный регистрационный знак прицепа (полуприцепа)

осуществляющего перевозку опасных грузов (согласно приложению) по маршруту

____________________________________________________________________ ________

(маршрут (с указанием начального, основных промежуточных и конечного пунктов автомобильных дорог,

____________________________________________________________________ ________

по которым проходит маршрут транспортного средства, осуществляющего перевозку опасных грузов))

на срок действия с

по

Место нахождения заявителя _________________________________________________

(индекс, юридический адрес или адрес места жительства заявителя)

____________________________________________________________________ _______

(индекс, почтовый адрес заявителя)

Телефон (с указанием кода города)					Факс
ИНН			ОГРН

____________________________________________________________________ _______

(дополнительная информация, указываемая заявителем при подаче заявления)

Необходимые документы к заявлению прилагаются. Заявитель подтверждает подлинность и достоверность представленных сведений и документов.

Руководитель ______________________________________________________________

(должность, Ф.И.О., подпись)

"

"

20

г.                                                              М.П.