Приложение 7. Заявление на получение разрешения для перевозки тяжеловесного и (или) крупногабаритного груза

Приложение 7
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Оформление и выдача
специального разрешения на движение
по автомобильным дорогам общего
пользования местного значения,
находящимся в собственности
муниципального образования
городского округа город Сургут,
транспортного средства,
осуществляющего перевозки опасных,
тяжеловесных и (или)
крупногабаритных грузов"

Заявление
на получение разрешения для перевозки тяжеловесного
и (или) крупногабаритного груза

Наименование, адрес, расчетный счет и телефон перевозчика груза:

Маршрут движения (указать названия пунктов, через которые проходит маршрут)

____________________________________________________________________ __________

Вид необходимого разрешения:

разовое на _____ перевозок по маршруту с ____ по ___ на срок с ____ по___

без ограничения числа перевозок

Категория груза __________

Характеристика груза (наименование, габариты, масса)_____________________

Параметры автопоезда:

состав (марка, модель транспортного средства и прицепа)

____________________________________________________________________ __________

расстояние между осями 1__ 2__ 3__ 4__ 5__ 6__ 7__ 8__ 9 и т.д., м

нагрузки на оси ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ т,

полная масса ____________ м

габариты: длина ____________ м, ширина _____ м, высота _____ м

радиус поворота с грузом _______________ м

Предполагаемая скорость движения автопоезда _________________ км/ч

Вид сопровождения _______________________________________________________

Должность и фамилия перевозчика груза, подавшего заявку_____________

Дата подачи заявки_______________

              М.П.

Схема автопоезда (заполняется для автотранспортных средств 2 категории).

Пример изображения схемы автопоезда

Длина автопоезда

18,82 м

Тип АТС

Межосевые расстояния

Номера осей

Осевые нагрузки, т

Габариты автопоезда

Длина (м)

Ширина (м)

Высота (м)

Радиус поворота с грузом (м)

Указать на схеме все участвующие в перевозке транспортные средства, количество осей и колес на них, их взаимное расположение, распределение нагрузки по осям и на отдельные колеса с учетом возможного неравномерного распределения нагрузки, габариты транспортных средств