Приложение 4. Специальное разрешение на движение по автомобильным дорогам общего пользования местного значения муниципального образования городского округа город Сургут транспортного средства, осуществляющего перевозку опасных грузов

Приложение 4
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Оформление и выдача
специального разрешения на движение
по автомобильным дорогам общего
пользования местного значения,
находящимся в собственности
муниципального образования
городского округа город Сургут,
транспортного средства,
осуществляющего перевозки опасных,
тяжеловесных и (или)
крупногабаритных грузов"

Специальное разрешение N ____________ на движение по автомобильным дорогам общего пользования местного значения муниципального образования городского округа город Сургут транспортного средства, осуществляющего перевозку опасных грузов
Наименование и организационно-правовая форма перевозчика
Местонахождение перевозчика
Класс, номер ООН, наименование и описание перевозимого опасного груза (опасных грузов)
Тип, марка, модель транспортного средства
Государственный регистрационный знак транспортного средства
Срок действия специального разрешения	с ___________________ по ____________________
Маршрут (маршруты) движения транспортного средства, осуществляющего перевозку опасных грузов*
Адрес и телефон грузоотправителя
Адрес и телефон грузополучателя
Адреса промежуточных пунктов маршрута перевозки и телефоны аварийной службы
Места стоянок и заправок топливом
Ф.И.О. должностного лица уполномоченного органа и дата выдачи разрешения	М.П.

Оборотная сторона специального разрешения

Особые условия действия специального разрешения	Отметки должностных лиц надзорных контрольных органов
Ограничения