Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Прием заявлений,
документов, а также постановка
граждан на учет в качестве
нуждающихся в жилых помещениях"
Регистрационный номер заявления _______________________
Номер учетного дела ___________________________________
Дата принятия решения_________________________________
Основание: пп.____ п. ____ст._____ Жилищного кодекса Российской Федерации
|
Начальнику управления учета и распределения жилья _______________________________ от _____________________________ _______________________________ _______________________________, проживающего по адресу: город Сургут, ___________________ ________________________________ тел. домашний ___________________ тел. сотовый _____________________ |
заявление
Прошу принять меня с семьей из ____ человек на учет в качестве нуждающегося в получении жилого помещения по договору социального найма категория
____________________________________________________________________ _____
список очередности________________________________________________________
1. Общие сведения
Фамилия, имя, отчество заявителя
____________________________________________________________________ _____
Адрес места жительства ___________________________________________________
Место работы _____________________________________________________________
Должность _______________________________________________________________
2. Льготная категория семьи
(многодетная семья, семья одинокой матери, семья, имеющая инвалида; участник ВОВ, ветеран ВОВ, ветеран боевых действий, граждане, выехавшие из зоны ЧАЭС; участники ЛПА на ЧАЭС, дети - сироты, дети, оставшиеся без попечения родителей; лица из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей; вынужденные переселенцы, лица из числа Коренных Малочисленных Народов Севера)
Наличие (отсутствие) права на получение дополнительной жилой площади
2. Состав семьи:
Ф.И.О. |
Степень родства |
Дата рождения |
Номер, серия паспорта (свидетельства о рождении) |
Дополнительные сведения (неработающий пенсионер, предприниматель, работает, безработный, студент, учащийся, посещает д/сад и т.д.) |
1. |
|
|
|
|
|
заявитель |
|
|
|
2. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Кроме этого со мной проживают:
Ф.И.О. |
Ф.И.О. |
Ф.И.О. |
4. Характеристика занимаемого жилого помещения
Квартира в многоквартирном доме:
число комнат ___________, общая площадь (кв. м) ____________________________
этаж/этажность _______________, материал стен______________________________
Комната (ы) в коммунальной квартире:
жилая площадь_______________ число семей в квартире ______________________
этаж/этажность_______________, материал стен______________________________
Комната в общежитии:
Жилая площадь_______________количество к/мест___________________________
Другое __________________________________________________________________
____________________________________________________________________ _____
5. Использование имеющегося жилого помещения
Имеющееся жилое помещение (нужное подчеркнуть):
освобождается; в нем остаются проживать _________________________ человек (а)
6. Сведения о доходах
за календарный год, предшествующий году подачи заявления
с "01" января 20__ года по "31" декабря 20__ года
Вид полученного дохода |
Ф.И.О. заявителя |
Ф.И.О. члена семьи, получающего доход |
Ф.И.О. члена семьи, получающего доход |
Ф.И.О. члена семьи, получающего доход |
Доходы, полученные от трудовой деятельности (начисленная з/плата, доходы от предпринимательской деятельности) |
|
|
|
|
Пенсия (_____________) указать вид пенсии |
|
|
|
|
Дополнительное пенсионное обеспечение: окружная доплата к пенсии, муниципальная доплата (пособие) к пенсии, негосударственная пенсия, пособие по безработице и иные выплаты безработным гражданам |
|
|
|
|
Стипендия |
|
|
|
|
Алименты (получаемые) |
|
|
|
|
Алименты (выплачиваемые) |
|
|
|
|
Доходы от реализации и сдачи в аренду (наем) недвижимости, транспортных средств |
|
|
|
|
Иные доходы (указать вид дохода) 1) дополнит. пенсия 2) пособие 3) 4) 5) 6) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Итого: _______________ сумма дохода семьи |
|
|
|
|
совокупный доход семьи за календарный год (12 месяцев) ________________________________
среднемесячный доход на одного члена семьи ___________________________________________
Сообщаю, что я и члены моей семьи гражданско-правовые сделки с жилыми помещениями за последние 5 лет не производили /производили (подчеркнуть)
7. Сведения о налогооблагаемом имуществе
Сообщаю сведения об имуществе, принадлежащем на праве собственности (в том числе на праве общей собственности)
Вид и наименование имущества |
Основание приобретения 1 |
Вид собственности |
Место нахождения (адрес) |
Площадь (кв. м) |
Стоимость |
Земельные участки: 3 1) 2) 3) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Жилые дома: 1) 2) 3) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Квартиры: 1) 2) 3) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Дачи: 1) 2) |
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.