Приложение 2. Заявление о получении специального разрешения на движение по автомобильным дорогам общего пользования местного значения, находящимся в собственности муниципального образования город Сургут транспортного средства, осуществляющего перевозку опасных грузов

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Оформление и выдача
специального разрешения на движение
по автомобильным дорогам общего
пользования местного значения,
находящимся в собственности
муниципального образования
городского округа город Сургут,
транспортного средства,
осуществляющего перевозки опасных,
тяжеловесных и (или)
крупногабаритных грузов"

_________________________ (регистрационный номер)	в	_____________________________________________ указать наименование уполномоченного на выдачу
________________________ (дата регистрации)		_____________________________________________ специального разрешения органа)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о получении специального разрешения на движение
по автомобильным дорогам общего пользования местного значения,
находящимся в собственности муниципального образования
город Сургут транспортного средства, осуществляющего перевозку
опасных грузов
______________________________________________________________________
(полное наименование юридического лица или Ф.И.О.
индивидуального предпринимателя)

просит __________________________________________________________________

(оформить специальное разрешение, переоформить специальное разрешение)

на движение по автомобильным дорогам транспортного средства,

Тип, марка, модель транспортного средства	Государственный регистрационный знак транспортного средства

осуществляющего перевозку опасных грузов (согласно приложению) по маршруту (маршрутам)

____________________________________________________________________ ______

(маршрут (с указанием начального, основных промежуточных

____________________________________________________________________ ______

и конечного пункта автомобильных дорог, по которым проходит маршрут транспортного

____________________________________________________________________ ______

средства, осуществляющего перевозку опасных грузов))*

на срок действия с ______________________ по _______________________________

Местонахождение заявителя ________________________________________________

(индекс, юридический адрес или адрес места жительства заявителя)

____________________________________________________________________ ______

(индекс, почтовый адрес заявителя)

Телефон _________________________ Факс __________________________________

ИНН ____________________________ ОГРН ___________________________________

____________________________________________________________________ ______

(дополнительная информация, указываемая заявителем при подаче заявления)

Необходимые документы к заявлению прилагаются. Заявитель подтверждает подлинность и достоверность представленных сведений и документов.

Руководитель __________________________________________________________

(должность, Ф.И.О., подпись)

"___" __________20 ____г.

МП.