Приложение 3. Заявление на получение специального разрешения, на движение по автомобильным дорогам общего пользования местного значения, находящимся в собственности муниципального образования город Сургут транспортного средства, осуществляющего перевозки тяжеловесных и (или) крупногабаритных грузов

Приложение 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Оформление и выдача
специального разрешения на движение
по автомобильным дорогам общего
пользования местного значения,
находящимся в собственности
муниципального образования
городского округа город Сургут,
транспортного средства,
осуществляющего перевозки опасных,
тяжеловесных и (или)
крупногабаритных грузов"

Реквизиты заявителя:

(наименование, адрес (местонахождение)

- для юридических лиц,

Ф.И.О., адрес места жительства

- для индивидуальных предпринимателей

и физических лиц)

Исх. от ______________ N _____________

поступило в ___________________________

дата ________________ N ______________

ЗАЯВЛЕНИЕ
на получение специального разрешения, на движение по автомобильным
дорогам общего пользования местного значения, находящимся
в собственности муниципального образования город Сургут транспортного
средства, осуществляющего перевозки тяжеловесных и (или)
крупногабаритных грузов

Наименование, адрес и телефон владельца транспортного средства

ИНН, ОГРН/ОГРИП владельца транспортного средства <*>

Маршрут движения

Вид перевозки (международная, межрегиональная, местная)

На срок

с

по

На количество поездок

Характеристика груза:

Делимый

да

нет

Наименование <**>

Габариты

Масса

Транспортное средство (автопоезд) (марка и модель транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа)), государственный регистрационный знак транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа))

Параметры транспортного средства (автопоезда)

Масса транспортного средства (автопоезда) без груза/с грузом (т)

Масса тягача (т)

Масса прицепа (полуприцепа) (т)

Расстояния между осями

Нагрузки на оси (т)

Габариты транспортного средства (автопоезда):

Длина (м)

Ширина (м)

Высота (м)

Минимальный радиус поворота с грузом (м)

Необходимость автомобиля сопровождения (прикрытия)

Предполагаемая максимальная скорость движения транспортного средства (автопоезда) (км/час)

Банковские реквизиты

Оплату гарантируем

(должность)

(подпись)

(фамилия)

<*> Для российских владельцев транспортных средств.

<**> В графе указывается полное наименование груза, основные характеристики, марка, модель, описание индивидуальной и транспортной тары (способ крепления).