Приложение 1. Заявление

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Осуществление защиты прав потребителей"

В отдел потребительского рынка и защиты прав потребителей от_________________________________ (Ф.И.О. полностью) ___________________________________ проживающего (ей) по адресу: __________________________________ __________________________________ телефон:___________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

__________ я приобрел(а) ______________ по цене ___________________________________

(дата)

(товар)

в _________________________________________________________________________ _____.

(наименование торгового объекта или Ф.И.О. предпринимателя)

__________ обнаружил(а)_________________________________________________________.

(дата)

(недостатки товара, услуги)

__________ обратился(лась) к продавцу с требованиями _______________________________

(дата)

____________________________________________________________________ ____________

(виды требований)

____________________________________________________________________ ____________

(указать - отказали или нет)

Считаю, что мои права как потребителя нарушены. Прошу оказать помощь в выполнении моих требований.

При необходимости, согласен на проведение экспертизы. Если недостатки в товаре возникли по моей вине, обязуюсь стоимость экспертизы оплатить.

Дата _________________ Подпись _____________