Приложение 1. Заявление

Приложение 1
к административного регламента
предоставления муниципальной услуги
"Прием заявлений, документов, а также
постановка граждан на учет в качестве
нуждающихся в жилых помещениях"

Главе администрации города Урай

_____________________________________

от ___________________________________

(фамилия, имя, отчество)

_____________________________________

проживающего (проживающей) по адресу:

_____________________________________

адрес электронной почты: _____________

____________________________________,

телефон _____________________________

Заявление

Прошу принять меня и членов моей семьи на учет в количестве _____ человек на учет в качестве нуждающихся в жилом помещении.

Я и члены моей семьи в количестве _____ человек занимаю по указанному адресу:

____________________________________________________________________ ___

(указать тип площади и ее размеры)

Фамилия, имя, отчество заявителя, членов семьи	Родственные отношения	Адрес	ИНН заявителя	Общая площадь без балконов, лоджий

Члены семьи, зарегистрированные по другому адресу:

Фамилия, имя, отчество заявителя, членов семьи	Родственные отношения	Адрес	Тип жилой площади (отдельная, коммунальная, общежитие)	Занимаемая общая площадь (кв.м)	Всего человек зарегистрировано по месту жительства

Кроме того, я и члены моей семьи:

____________________________________________________________________ ____

имеем на праве собственности жилую площадь (долю)

____________________________________________________________________ ____

Гражданско-правовых сделок с жилыми помещениями за последние 5 лет я и члены моей семьи не производили/ производили (подчеркнуть)

(если производили, то какие именно)

____________________________________________________________________ ____

Я и члены моей семьи имеем на праве собственности следующие налогооблагаемое имущество и доход (подлежит обязательному заполнению):

- недвижимое имущество:

Вид и наименование имущества	Площадь (кв.м)	Доля	На кого зарегистрировано право собственности	Местонахождение имущества (адрес)	Основание приобретения*
Жилые дома
Квартиры
Дачи
Гаражи
Земельные участки

- транспортные средства, подлежащие государственной регистрации:

Марка транспортного средства	Год выпуска	Модель	Государственный регистрационный номер

- доходы:

N п/п

Вид дохода

Величина дохода (руб.)**

Доход по основному месту работы (справка 2-НДФЛ)

Иные доходы (указать вид дохода):

* Указываются основание приобретения (покупка, мена, дарение, наследование, приватизация и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.

** Для доходов, полученных в иностранной валюте, величина дохода учитывается в рублях по курсу Банка России на дату получения дохода.

Я, члены моей семьи относимся/не относимся (нужное подчеркнуть) к следующим категориям граждан, имеющим право на обеспечение жилыми помещениями вне очереди:

		к гражданам, жилые помещения которых признаны в установленном порядке непригодными для проживания и ремонту или реконструкции не подлежат;
		к детям-сиротам и детям, оставшимся без попечения родителей, лицам из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей;
		к гражданам, страдающим тяжелыми формами хронических заболеваний, дающих право на получение жилых помещений вне очереди согласно перечню, установленному Правительством Российской Федерации.

Я и члены моей семьи даем согласие на проверку указанных в заявлении сведений и на запрос необходимых для рассмотрения заявления документов.

Я и члены моей семьи предупреждены, что в случае принятия нас на учет мы будем обязаны при изменении указанных в заявлении сведений в десятидневный срок информировать о них в письменной форме жилищные органы по месту учета.

Я и члены моей семьи предупреждены, что в случае выявления сведений, не соответствующих указанным в заявлении и приложенных документах, послуживших основанием для принятия на учет, мы будем сняты с учета в установленном законом порядке.

Решение о постановке либо об отказе в постановке на учет в качестве нуждающихся в жилых помещениях прошу выдать мне на руки, направить по почте, электронной почте, через МФЦ (подчеркнуть).

Подпись заявителя:

___________________________

(фамилия, имя, отчество)

____________________

(подпись)