Приложение 1. Сведения о кандидате на представление к награде

Приложение 1
к Положению

СВЕДЕНИЯ
о кандидате на представление к награде

_________________________________ наименование награды

1. Фамилия ________________________________________________________________________

имя, отчество ______________________________________________________________________

2. Должность, место работы __________________________________________________________

точное наименование предприятия, учреждения, организации

3. Пол ______________________________ 4. Дата рождения ______________________________

(число, месяц, год)

5. Место рождения _________________________________________________________________

республика, край, область, округ, город, район,

____________________________________________________________________ ______________

посёлок, село, деревня

6. Образование _____________________________________________________________________

специальность по образованию, наименование учебного учреждения, год окончания

____________________________________________________________________ ______________

7. Общий стаж работы __________________ 8. Стаж работы в отрасли ___________________

9. Какими наградами награждён(а), основание и дата награждений _______________________

____________________________________________________________________ _____________

10. Домашний адрес _______________________________________________________________

11.* Паспорт серия __________ N ___________________________________________________

Выдан _________________________________________________________________________ ___

дата выдачи, кем выдан

____________________________________________________________________ ______________

Регистрация по месту жительства ___________________________________________________

Идентификационный номер налогоплательщика _______________________________________

Номер страхового свидетельства

государственного пенсионного страхования ___________________________________________

* при награждении Благодарственным письмом не заполняется

12. Трудовая деятельность (включая учёбу в высших и средних специальных учебных

заведениях, военную службу)

Месяц и год		Должность с указанием организации	Место нахождения организации
Поступления	Ухода

Сведения в п.п. 1 - 12 соответствуют данным трудовой книжки.

13. Характеристика с указанием конкретных заслуг представляемого к награждению.

Руководитель ходатайствующей стороны

_____________________________________

    (подпись)      (фамилия и инициалы)

М.П.

"______" _________________ 20__ г.