Приложение N 3. Заявление о выдаче разрешения на строительство ИЖС

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Выдача разрешений на строительство
(за исключением случаев, предусмотренных
Градостроительным кодексом Российской Федерации,
иными федеральными законами), разрешений
на ввод объектов в эксплуатацию при
осуществлении строительства, реконструкции объектов
капитального строительства, расположенных
на территории муниципального образования
городской округ город Сургут
Ханты-Мансийского автономного округа - Югры"

куда: департамент архитектуры и градостроительства Администрации города от кого:__________________________________________ (наименование юридического лица и ФИО руководителя, _________________________________________________ Ф.И.О. физического лица -застройщика ________________________________________________ планирующего осуществлять строительство, реконструкцию _________________________________________________ ИНН, юридический и почтовый адреса, адрес регистрации _________________________________________________ контактный телефон; _________________________________________________ банковские реквизиты (наименование банка, р/с, к/с, БИК)

Заявление
о выдаче разрешения на строительство ИЖС

Прошу выдать разрешение на строительство/ реконструкцию объекта

____________________________________________________________________ _____________

(нужное подчеркнуть)

____________________________________________________________________ _____________

(наименование объекта)

на земельном участке по адресу:

____________________________________________________________________ _____________

(город, район, улица, кадастровый номер земельного участка)

____________________________________________________________________ _____________

сроком на ____________________________ месяца(ев).

Строительство (реконструкция) будет осуществляться на основании:

____________________________________________________________________ _____________

(наименование, реквизиты градостроительного плана земельного участка)

____________________________________________________________________ _______________

от "____" _______20___г. N_________.

Право на пользование землей закреплено

____________________________________________________________________ _____________

(наименование, реквизиты документа)

_______________________ от "____"___________________ г. N_________________________

Технико-экономические показатели жилого дома:

(планируемые показатели после строительства, реконструкции)

этажность___________________________площадь застройки_________________________м2

общая площадь___________________м2, строительный объем________________________м3

Материалы основных конструктивных элементов:

фундамент_________________________стены_____________________________ __________

перекрытия_________________________кровля___________________________ ___________

Инженерное обеспечение:

электроснабжение____________________водоснабжение___________________ __________

теплоснабжние___________________________ канализация __________________________

газоснабжение_________________________

Хозяйственные постройки:

Гараж ______________________________________________площадью________________м2,

(встроенный, пристроенный, отдельно стоящий)

материал стен________________________, материал кровли___________________________.

Сарай______________________________________________площадью_________ ________м2

(количество, назначение)

материал стен________________________, материал кровли___________________________.

Теплица____________________________________________площадью_________ ________м2.

материал конструкций________________________________покрытия____________________

____________________________________________________________________ ___________

____________________________________________________________________ ___________

Технико-экономические показатели жилого дома до реконструкции:

этажность___________________________площадь застройки_________________________м2

общая площадь____________________м2, строительный объем_______________________м3

Материалы основных конструктивных элементов:

фундамент_________________________стены_____________________________ ___________

перекрытия__________________________кровля__________________________ ____________

*Приложение: (рекомендуемое в соответствии с ч.9 ст.51 Градостроительного кодекса Российской Федерации):

1. Правоустанавливающие документы на земельный участок, право на который не зарегистрировано в ЕГРП (и др. по собственной инициативе).

2. Градостроительный план земельного участка (по собственной инициативе).

3. Схема планировочной организации земельного участка с обозначением места размещения объекта индивидуального жилищного строительства.

Обязуюсь обо всех изменениях, связанных с приведенными в настоящем заявлении сведениями, сообщать в департамент архитектуры и градостроительства Администрации города Сургута.

____________________________________ (должность)

_________________ (подпись)

_______________________ (Ф.И.О.)

"_____"____________________г.

М.П.

*указать прилагаемые документы (копии или оригиналы)