Приложение 6. Заявление о продлении срока действия разрешения на производство земляных работ (восстановления нарушенного благоустройства)

Информация об изменениях:

Постановлением администрации г. Урай от 3 марта 2014 г. N 636 настоящее приложение дополнено приложением 6

Приложение 6
к Правилам благоустройства
территории города Урай

Главе администрации города Урай
от ____________________________________
(Ф.И.О./ наименование заявителя)
_______________________________________
для физического лица: паспортные данные,
_______________________________________
адрес, телефон, электронная почта
_______________________________________
для юр. лица: реквизиты (в т.ч. ИНН, ОГРН,
_______________________________________
юр. и почтовый адрес, телефон,
_______________________________________
электронная почта)

Заявление
о продлении срока действия разрешения на производство земляных
работ (восстановления нарушенного благоустройства)

Администрацией города Урай выдано разрешение на производство земляных работ от "___" ________ 20 ___ г.

Прошу продлить:

1) срок действия разрешения на производство земляных работ до "____" __________ 20 ___ г.;

2) срок восстановления нарушенного благоустройства до "____" ______________ 20 ___ г.

К настоящему заявлению прилагаются следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Кол-во листов
1.
2.
3. и т.д.

_________________________________________

       подпись заявителя, дата, печать

Зарегистрировано в МКУ "Управление градостроительства, землепользования и природопользования администрации города Урай"

_________________________________ должность

___________________ подпись

________________________ расшифровка подписи