Приложение 4. Заявление на выдачу разрешения на производство земляных работ

Информация об изменениях:

Постановлением администрации г. Урай от 3 марта 2014 г. N 636 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 4
к Правилам благоустройства
территории города Урай
(с изменениями от 16 мая, 25 июля 2013 г., 3 марта 2014 г.)

Главе администрации города Урай
от ____________________________________
(Ф.И.О./ наименование заявителя)
_______________________________________
для физического лица: паспортные данные,
_______________________________________
адрес, телефон, электронная почта
_______________________________________
для юр. лица: реквизиты (в т.ч. ИНН, ОГРН,
_______________________________________
юр. и почтовый адрес, телефон,
_______________________________________
электронная почта)

Заявление
на выдачу разрешения на производство земляных работ

Прошу разрешить производство земляных работ при осуществлении

____________________________________________________________________ ________

вид работ

объекта: ____________________________________________________________________

наименование объекта

расположенного по адресу: ____________________________________________________

Способ выполнения работ:

____________________________________________________________________ _________

(механизированный, ручной и т.п.)

Сроки проведения работ: с "____" ______________ 20 ___ г.

по "____" ______________ 20 ___ г.

При этом сообщаю:

Основание для строительства, реконструкции, капитального ремонта объекта капитального строительства:

____________________________________________________________________ _______

N от ______________________________________________________________________

Земляные работы выполняет: ________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

Ф.И.О. физического лица, индивидуального предпринимателя, наименование юридического лица

____________________________________________________________________ _______

Ф.И.О. ответственного лица

____________________________________________________________________ _______

адрес, телефон

на основании: _______________________________________________________________

(договора оказания услуг, самостоятельно и т.п.)

N от _______________________________________________________________________

К настоящему заявлению прилагаются следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Кол-во листов
1.
2.
3. и т.д.

Гарантирую:

1. Соблюдение сроков проведения земляных работ.

2. Восстановление нарушенных элементов благоустройства в срок до "____" _________ 20 ___ г.

3. Соблюдение утвержденных Правил благоустройства территории города Урай, Федерального закона от 30.12.2009 N 384-ФЗ "Технический регламент о безопасности зданий и сооружений", иных норм действующего законодательства и муниципальных правовых актов, регулирующих данную сферу отношений.

Обязуюсь обо всех изменениях, связанных с приведенными в настоящем заявлении сведениями, и изменениях условий, на основании которых производилась выдача разрешения на производство земляных работ, сообщать в орган, выдавший разрешение на производство земляных работ.

Об административной ответственности за допущенные нарушения предупрежден (ы).

В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" подтверждаю (ем) свое согласие на обработку персональных данных.

Способ выдачи (направления) разрешения на производство земляных работ (отказа в его выдаче) _________________________________________________________________________ ______.

(лично заявителю (уполномоченному лицу) либо заказным письмом с уведомлением)

_________________________________________

подпись заявителя, дата, печать

Зарегистрировано в МКУ "Управление градостроительства, землепользования и природопользования администрации города Урай"

_________________________________ должность

___________________ подпись

________________________ расшифровка подписи