Приложение. Заявление на предоставление субсидии субъекту предпринимательства

Приложение
к порядку предоставления субсидий
субъектам малого и среднего
предпринимательства, субъектам,
ведущим семейный бизнес,
и организациям, образующим
инфраструктуру поддержки малого
и среднего предпринимательства,
в целях возмещения недополученных
доходов и (или) финансового
обеспечения (возмещения) затрат

Форма
заявления на предоставление субсидии

Заместителю главы Администрации города Сургута Сафиоллину А.М.

Заявление
на предоставление субсидии субъекту предпринимательства

Заявитель _________________________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

(полное наименование и организационно-правовая форма юридического лица или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

в лице ____________________________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

(фамилия, имя, отчество, должность руководителя или доверенного лица)

____________________________________________________________________ _______

(N доверенности, дата выдачи, срок действия)

1. Информация о заявителе:

ОГРН (ОГРНИП)______________________________________________________________

ИНН/КПП_____________________________________________________________ _______

Юридический адрес___________________________________________________________

Фактический адрес____________________________________________________________

Наименование банка___________________________________________________________

Р/сч._______________________________________________________________ _________

К/сч._______________________________________________________________ __________

БИК _________________________________________________________________________

Форма налогообложения по заявленному виду деятельности________________________

Контакты (тел., e-mail)_________________________________________________________

2. Направление получения субсидии

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

2.1. Отнесение Заявителя к социально значимым видам деятельности, определенным муниципальным образованием_________________________________________________________

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

(если относится, то указать, к какому виду)

2.2. Средняя численность работников за предшествующий календарный год______________

3. Сумма, заявленная на получение субсидии_________________________________________

4. Опись документов, представленных в составе заявки, прилагается на отдельном листе.

5. Даю согласие на предоставление в период предоставления субсидии и в течение одного года после предоставления субсидии следующих документов: копий бухгалтерского баланса и налоговых деклараций по применяемым специальным режимам налогообложения (для применяющих такие режимы), а также статистической информации в виде копий форм федерального статистического наблюдения, предоставляемых в органы статистики.

6. Я уведомлен, что данная информация о предприятии будет занесена в реестр субъектов малого и среднего предпринимательства - получателей поддержки в соответствии с Федеральным законом от 24.07.2007 N 209-ФЗ "О развитии малого и среднего предпринимательства в Российской Федерации".

7. Я согласен на обработку персональных данных, в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".

________________	_________________	____________________________________
дата	подпись	Ф.И.О.

М.П.