Приложение 2. Заявление о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

Приложение 2
к административному регламенту

В комитет жилищно-коммунального __________________________________________ (наименование органа местного самоуправления хозяйства, транспорта и связи __________________________________________ муниципального образования) администрации Сургутского района

З а я в л е н и е
о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

от

__________________________________________________________________________________ (указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник жилого помещения, __________________________________________________________________________________ либо собственники жилого помещения, находящегося в общей собственности двух и более лиц, в случае, __________________________________________________________________________________ если ни один из собственников либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке представлять их интересы) __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________

Примечание: Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество, реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан), место жительства, номер телефона; для представителя физического лица указываются: фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению.

Для юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к заявлению.

Место нахождения жилого помещения: ___________________________________________________ (указывается полный адрес: субъект Российской Федерации, _____________________________________________________________________________________ муниципальное образование, поселение, улица, дом, корпус, строение, квартира (комната), подъезд, этаж) _____________________________________________________________________________________

Собственник(и) жилого помещения: _____________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________

Прошу разрешить ______________________________________________________________

(переустройство, перепланировку, переустройство и перепланировку - нужное указать)

жилого помещения, занимаемого на основании

____________________________________________________________________ __________

(права собственности, договора найма, договора аренды - нужное указать)

согласно прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства и (или) перепланировки жилого помещения.

Срок производства ремонтно-строительных работ с "_____" _____________ 20 ___ года по "____" _______________ 20 ___ года.

Режим производства ремонтно-строительных работ с 09 по 19 часов в __рабочие__ дни.

Обязуюсь:

- осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом (проектной документацией);

- обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных работ должностных лиц органа местного самоуправления муниципального образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;

- осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением согласованного режима проведения работ.

Согласие на переустройство и (или) перепланировку получено от совместно проживающих совершеннолетних членов семьи нанимателя жилого помещения по договору социального найма от "____" ____________ _____года N ________:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись*	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц
1	2	3	4	5

* Подписи ставятся в присутствии должностного лица, принимающего документы. В ином случае представляется оформленное в письменном виде согласие члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об этом в графе 5.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) _________________________________________________________________________ _______

(указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на переустраиваемое и (или) перепланируемое

____________________________________________________________________ _ на ___ листах;

жилое помещение (с отметкой: подлинник или нотариально заверенная копия)

2) проект (проектная документация) переустройства и (или) перепланировки жилого помещения на _____ листах;

3) технический паспорт переустраиваемого и (или) перепланируемого жилого помещения на _____ листах;

4) заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и культуры о допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки жилого помещения (представляется в случаях, если такое жилое помещение или дом, в котором оно находится, является памятником архитектуры, истории или культуры) на _____ листах;

5) документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов семьи нанимателя на переустройство и (или) перепланировку жилого помещения, на _____ листах (при необходимости);

6) иные документы: _________________________________________________________________

(доверенности, выписки из уставов и др.)

Подписи лиц, подавших заявление*:

"____" __________ 20 __ г. (дата)	____________________ (подпись заявителя)	_____________________________ (расшифровка подписи заявителя)
"____" __________ 20 __ г. (дата)	____________________ (подпись заявителя)	_____________________________ (расшифровка подписи заявителя)
"____" __________ 20 __ г. (дата)	____________________ (подпись заявителя)	_____________________________ (расшифровка подписи заявителя)
"____" __________ 20 __ г. (дата)	____________________ (подпись заявителя)	_____________________________ (расшифровка подписи заявителя)

* При пользовании жилым помещением на основании договора социального найма заявление подписывается нанимателем, указанным в договоре в качестве стороны, при пользовании жилым помещением на основании договора аренды - арендатором, при пользовании жилым помещением на праве собственности - собственником (собственниками).

(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме "_____" _____________ 20 ___ г.

Входящий номер регистрации заявления __________

Выдана расписка в получении документов N ____ от "____" _______________ 20 ___ г.

Расписку получил

___________________________ (подпись заявителя)

"____" _______________ 20 ___ г.

________________ должность

___________ подпись

_______________________ Ф.И.О.