Приложение 1. Заявка на получение субсидии

Приложение 1
к административному регламенту

Заявка
на получение субсидии

1. Титульный лист

1.1. Наименование организации.

1.2. Контактная информация организации (почтовый (с индексом) адрес организации, номер телефона, факса, адрес электронной почты).

1.3. Руководитель организации (фамилия, имя, отчество, должность руководителя организации, N телефона, адрес электронной почты).

1.4. Срок реализации мероприятия.

1.5. Место реализации мероприятия.

1.6. Единая стоимость мероприятия ( рублей).

1.7. Имеющаяся у организации сумма ( рублей).

2. Содержание мероприятия, планируемого реализовать на средства субсидии

2.1. Предполагаемый результат (описать результат).

2.2. Основные цели и задачи мероприятия.

2.3. Основные целевые группы, потребители мероприятия, их количество.

2.4. Механизм и поэтапный план реализации мероприятия (последовательное перечисление основных этапов с приведением количественных показателей и периодов их осуществления).

2.5. Описание позитивных изменений, которые произойдут в результате реализации мероприятия.

2.6. Информация об организациях, участвующих в финансировании мероприятия (если таковые есть) с указанием их доли.

2.7. Смета мероприятия ( в рублях).

2.8. Возможное распределение средств субсидии по кварталам III квартал IV квартал.

3. Сведения об организации

3.1. Организационно-правовая форма организации.

3.2. Дата создания организации, дата и номер регистрации.

3.3. Численность членов общественной организации ( человек).

3.4. Основные сферы деятельности (не более 3-х).

3.5. Территория деятельности.

3.6. Опыт работы организации по заявленному направлению (не более 3-х наиболее удачно реализованных мероприятий (проектов) с указанием сроков реализации, целей и задач, результатов, объёмов и источников финансирования и др.).

3.7. Имеющиеся материально-технические, информационные и иные ресурсы организации (дать краткое описание с количественными показателями - количество сотрудников, добровольцев, помещение, оборудование, периодические издания, и т.д.).

Настоящим подтверждаю достоверность предоставленной информации, организация не находится в процессе ликвидации и реорганизации.

Руководитель организации	подпись	Дата составления заявки
Ф.И.О.	м.п.