Приложение 3. Заявление

Приложение 3
к административному регламенту

Заместителю главы района - директору Департамента имущественных и земельных отношений администрации Сургутского района _________________________________ Ф.И.О. от _______________________________________ (наименование юридического лица, __________________________________________ индивидуального предпринимателя) ИНН _____________________________________ Адрес: ___________________________________ (юридический и почтовый) Ф.И.О. руководителя _______________________ телефон __________________________________ банковские реквизиты: _____________________ __________________________________________ (наименование банка, р/с, к/с, БИК) __________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу предоставить земельный участок для строительства: __________________

____________________________________________________________________ _____

(наименование объекта)

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

(месторасположение, адресный ориентир объекта)

____________________________________________________________________ _____

		документ получу лично
		отправить документ по почте
		отправить копию документа по электронной почте

Приложение:

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

Дата	Подпись заявителя

____________________________________________________________________ ________

Если с заявлением обращается юридическое лицо, то заявление оформляется на бланке учреждения или предприятия.