Приложение 2. Заявление

Приложение 2
к административному регламенту

Заместителю главы района - директору департамента имущественных и земельных отношений администрации Сургутского района __________________________________ (Ф.И.О.) от _______________________________________ Ф.И.О. граждан/наименование юридического _________________________________________ лица/индивидуального предпринимателя _________________________________________ (реквизиты документа, удостоверяющего личность _________________________________________ (серия, номер, кем и когда выдан - для физических лиц, __________________________________________ реквизиты доверенности - для юридических лиц) ИНН _____________________________________ Адрес: ___________________________________ (юридический и почтовый адрес - для юридических лиц _________________________________________ адрес места жительства - для физических лиц) телефон _________________________________ адрес электронной почты __________________ (при наличии)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Даю согласие на обработку моих персональных данных.

"__" _____________ 20___г.

_______________ (подпись)

___________________ (Ф.И.О.)

Заявитель действует от имени несовершеннолетнего ребёнка

                       (нужное - подчеркнуть)

"__" _____________ 20___г.

_______________ (подпись)

___________________ (Ф.И.О.)

Даю согласие на обработку персональных данных моих несовершеннолетних детей.

За ___________________________________________________________________

____________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ __

           (указываются Ф.И.О. несовершеннолетних детей, дата рождения)

расписывается законный представитель - мать/отец.

                   (нужное - подчеркнуть)

"__" _____________ 20___г.

_______________ (подпись)

___________________ (Ф.И.О.)