Приложение 2. Заявление на установку и эксплуатацию рекламной конструкции на территории Сургутского района

Приложение 2
к административному регламенту

Заместителю главы района - председателю комитета архитектуры и градостроительства администрации Сургутского района _____________________ (Ф.И.О.)

ЗАЯВЛЕНИЕ
на установку и эксплуатацию рекламной конструкции
на территории Сургутского района

Заявитель __________________________________________________________________

(полное наименование организации или фамилия, имя, отчество гражданина,

____________________________________________________________________ ______

если заявителем является физическое лицо, реквизиты документа, удостоверяющего личность)

Адрес заявителя:

Почтовый ___________________________________________________________________

____________________________________________________________________ ________

Юридический (для юридических лиц) ___________________________________________

Телефон/факс заявителя: _____________________________________________________

Договор на установку и эксплуатацию рекламной конструкции от "___" _________20___г. N ___, срок действия договора до "___" _________20___г.

Собственник или иной законный владелец земельного участка, здания или иного недвижимого имущества, к которому присоединяется рекламная конструкция:

____________________________________________________________________ ________

(полное наименование организации или фамилия, имя, отчество гражданина,

____________________________________________________________________ ________,

если собственником является физическое лицо, адрес, телефон)

реквизиты правоустанавливающих документов недвижимого имущества, к которому присоединяется рекламная конструкция _______________________________________________

____________________________________________________________________ ________

Изготовитель рекламной конструкции ___________________________________________

____________________________________________________________________ ________

В соответствии со статьёй 19 Федерального закона от 13.03.2006 N 38-ФЗ "О рекламе" прошу выдать разрешение на установку и эксплуатацию рекламной конструкции по адресу:

____________________________________________________________________ ________

Срок эксплуатации рекламной конструкции (в соответствии с проектом рекламной конструкции):

____________________________________________________________________ ________

Тип рекламной конструкции ___________________________________________________

____________________________________________________________________ ________

(щит, стенд, строительная сетка, перетяжка, электронное табло и пр.)

Параметры рекламой конструкции:

ширина ___________________________,

высота ____________________________,

количество сторон информационного поля __________________,

площадь информационного поля ___________________________,

ширина информационного поля ____________________________,

высота информационного поля _____________________________,

Вид технологии, применяемой при установке рекламной конструкции _______________

____________________________________________________________________ ________

(газосветная и неоновая реклама, электронное табло и пр.)

К заявлению прилагаются следующие документы:

____________________________________________________________________ ________

____________________________________________________________________ ________

____________________________________________________________________ ________

____________________________________________________________________ ________

____________________________________________________________________ ________

Способ получения результата предоставления муниципальной услуги:

____________________________________________________________________ ________

(лично, через законного представителя, по почте)

___________________________________ (наименование должностного лица)

_______________ (подпись)

________________________ (расшифровка подписи)

"_____" ___________ 20___ г.