Приложение 1. Заявление

Приложение 1
к административному регламенту

Заместителю главы района - председателю комитета архитектуры и градостроительства администрации Сургутского района ___________________________ (Ф.И.О.)

от ________________________________________ Ф.И.О граждан/наименование юридического ________________________________________ лица/индивидуального предпринимателя __________________________________ (реквизиты документа, удостоверяющего личность) ________________________________________ (серия, номер, кем и когда выдан - для физических лиц, ________________________________________ реквизиты доверенности - для юридических лиц) ИНН _____________________________ Адрес: ____________________________ (юридический и почтовый адрес - для юридических лиц __________________________________ адрес места жительства - для физических лиц) телефон __________________________ адрес электронной почты ____________ (при наличии)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Даю согласие на обработку моих персональных данных.

"__" _____________ 20___г.

_______________ (подпись)

___________________ (Ф.И.О.)

Заявитель действует от имени _________________________________________________

                                                   (нужное - подчеркнуть)

"__" _____________ 20___г.

_______________ (подпись)

___________________ (Ф.И.О.)

Даю согласие на обработку персональных данных _______________________________.

За _________________________________________________________________________

____________________________________________________________________ ________

                      (указываются Ф.И.О.___________________)

расписывается законный представитель - _________________________.

                                                  (нужное - подчеркнуть)

"__" _____________ 20___г.

_______________ (подпись)

___________________ (Ф.И.О.)