Приложение 5. Акт приемки выполненных земляных работ и восстановленного нарушенного благоустройства

Информация об изменениях:

Постановлением администрации г. Урай от 3 марта 2014 г. N 636 настоящее приложение дополнено приложением 5

Приложение 5
к Правилам благоустройства
территории города Урай

Акт
приемки выполненных земляных работ и восстановленного
нарушенного благоустройства
"____" ______________ 20 __ г.

Комиссия по приемке выполненных земляных работ и восстановленного нарушенного благоустройства (далее - Комиссия) в составе:

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

в присутствии заявителя (уполномоченного лица): _____________________________

произвела осмотр выполненных земляных работ и восстановленного нарушенного благоустройство по адресу: ________________________________________________________

комиссия установила следующее:

1. Производство земляных работ осуществлялось на основании разрешения на производство земляных работ от "____" _______________ 20 ___

2. Замечания Комиссии:

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

3. Решение Комиссии:

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

Председатель комиссии: ____________________________________________________

Члены комиссии:

_________________________________________

                       (Подпись)

_________________________________________

                       (Подпись)

_________________________________________

                       (Подпись)

Заявитель (уполномоченное лицо): ________________________________________________

                                                             (Подпис ь, Ф.И.О.)