Приложение 4. Заявление на выдачу разрешения на производство земляных работ

Информация об изменениях:

Постановлением администрации г. Урай от 20 августа 2014 г. N 2950 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 4
к Правилам благоустройства
территории города Урай
(с изменениями от 16 мая, 25 июля 2013 г.,
3 марта, 20 августа 2014 г.)

Главе администрации города Урай
от ____________________________________
(Ф.И.О./ наименование заявителя)
_______________________________________
для физического лица: паспортные данные,
_______________________________________
адрес, телефон, электронная почта
_______________________________________
для юр. лица: реквизиты (в т.ч. ИНН, ОГРН,
_______________________________________
юр. и почтовый адрес, телефон,
_______________________________________
электронная почта)

Заявление
на выдачу разрешения на производство земляных работ

Прошу разрешить производство земляных работ при осуществлении

____________________________________________________________________ ________

вид работ

объекта: ____________________________________________________________________

наименование объекта

расположенного по адресу: ____________________________________________________

Способ выполнения работ:

____________________________________________________________________ _________

(механизированный, ручной и т.п.)

Сроки проведения работ: с "____" ______________ 20 ___ г.

по "____" ______________ 20 ___ г.

При этом сообщаю:

Основание для строительства, реконструкции, капитального ремонта объекта капитального строительства:

____________________________________________________________________ _______

N от ______________________________________________________________________

Земляные работы выполняет: ________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

Ф.И.О. физического лица, индивидуального предпринимателя, наименование юридического лица

____________________________________________________________________ _______

Ф.И.О. ответственного лица

____________________________________________________________________ _______

адрес, телефон

на основании: _______________________________________________________________

(договора оказания услуг, самостоятельно и т.п.)

N от _______________________________________________________________________

К настоящему заявлению прилагаются следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Кол-во листов
1.	Копия документа, удостоверяющего личность (для физических лиц, индивидуальных предпринимателей)
2.	Документы, подтверждающие полномочия лица на подачу заявления (в случае подачи заявления представителем заявителя)
3.	Схема организации работ, согласованная с руководителями предприятий связи, осуществляющих деятельность на территории города Урай, а также с руководителями предприятий, в ведении которых находятся инженерные сети, пролегающие на земельном участке, на котором планируется производство земляных работ (данные о которых зафиксированы на топографической основе)
4.	Схема организации движения, соответствующая требованиям Федерального закона N 196-ФЗ от 10.12.1995 года "О безопасности дорожного движения".
5.	Схема размещения ограждения (в случае проведения земляных работ, связанных с установкой ограждений (заборов) строительных площадок, а также оборудованием мест для безопасного прохода пешеходов вдоль таких ограждений)
6.	Правоустанавливающие документы на земельный участок (если право на него не зарегистрировано в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним) либо документы, подтверждающие согласие правообладателя земельного участка на проведение земляных работ на данном земельном участке (не требуются при наличии разрешения на строительство, а также при обращении физических лиц за выдачей разрешения на производство земляных работ)
7.	Свидетельство о государственной регистрации (для юридических лиц и индивидуальных предпринимателей)
8.	Разрешение на строительство объекта капитального строительства (в случаях, установленных законодательством)
9.	Правоустанавливающие документы на земельный участок, право на который зарегистрировано в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним

* Документы, предусмотренные пунктами 7 - 9, предоставляются заявителем по собственной инициативе.

Гарантирую:

1. Соблюдение сроков проведения земляных работ.

2. Восстановление нарушенных элементов благоустройства в срок до "____" _________ 20 ___ г.

3. Соблюдение утвержденных Правил благоустройства территории города Урай, Федерального закона от 30.12.2009 N 384-ФЗ "Технический регламент о безопасности зданий и сооружений", иных норм действующего законодательства и муниципальных правовых актов, регулирующих данную сферу отношений.

Обязуюсь обо всех изменениях, связанных с приведенными в настоящем заявлении сведениями, и изменениях условий, на основании которых производилась выдача разрешения на производство земляных работ, сообщать в орган, выдавший разрешение на производство земляных работ.

Об административной ответственности за допущенные нарушения предупрежден (ы).

В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" подтверждаю (ем) свое согласие на обработку персональных данных.

Способ выдачи (направления) разрешения на производство земляных работ (отказа в его выдаче) _________________________________________________________________________ ______.

(лично заявителю (уполномоченному лицу) либо заказным письмом с уведомлением)

_________________________________________

подпись заявителя, дата, печать

Зарегистрировано в МКУ "Управление градостроительства, землепользования и природопользования администрации города Урай"

_________________________________ должность

___________________ подпись

________________________ расшифровка подписи