Приложение 4. Заявление

Приложение 4
к административному регламенту

Заместителю главы района - директору департамента имущественных и земельных отношений администрации Сургутского района __________________________________________ от _______________________________________ (Ф.И.О граждан) _________________________________________ проживающий (ая) по адресу:_______________ _________________________________________ телефон: ________________________________ адрес электронной почты__________________ (при наличии)

Заявление

Прошу принять меня на учёт в качестве желающего бесплатно приобрести земельный участок для индивидуального жилищного строительства. Основанием для принятия меня на учёт является:______________________________________________________________

О своей семье сообщаю следующие данные:

Состав семьи _______ человек, из них:

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ________________________________________________________________ экз, ___ л;

2. ________________________________________________________________ экз, ___ л;

3. ________________________________________________________________ экз, ___ л;

4. ________________________________________________________________ экз, ___ л;

5. ________________________________________________________________ экз, ___ л;

6. ________________________________________________________________ экз, ___ л;

7. ________________________________________________________________ экз, ___ л;

8. ________________________________________________________________ экз, ___ л;

9. ________________________________________________________________ экз, ___ л;

10. _______________________________________________________________ экз, ___ л;

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

"___"________________2012

____________________________________ (подпись, расшифровка)

___________время принятия документов

___________________________________ (подпись должностного лица, принявшего документы)