Приложение 2. Жалоба на нарушение требований административного регламента предоставляемой услуги

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги в электронном виде
"Предоставление доступа к справочно-поисковому
аппарату библиотеки, базам данных"

(лицевая сторона)

____________________________________________________________________ _______

(ФИО руководителя ответственного структурного подразделения)

от ________________________________________________________________________

(ФИО заявителя)

Жалоба на нарушение требований административного регламента
предоставляемой услуги

Я, _______________________________________________________________________,

(ФИО заявителя)

проживающий по адресу ____________________________________________________,

(индекс, город, улица, дом, квартира)

подаю жалобу от имени _____________________________________________________

(своего или ФИО лица, которого представляет заявитель)

на нарушение административного регламента предоставляемой услуги

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ ______,

допущенное ________________________________________________________________

(наименование организации, допустившей нарушение)

в части следующих требований:

1. ________________________________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

(описание нарушения, в т.ч. участники, место, дата и время фиксации

нарушения)

2. ________________________________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

(описание нарушения, в т.ч. участники, место, дата и время фиксации

нарушения)

3. ________________________________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

(описание нарушения, в т.ч. участники, место, дата и время фиксации

нарушения)

(оборотная сторона)

До момента подачи настоящей жалобы мною (моим доверителем) были

использованы следующие способы обжалования вышеуказанных нарушений:

обращение к сотруднику организации, оказывающей услугу ___________ (да/нет)

обращение к руководителю организации, оказывающей услугу _________ (да/нет)

Для подтверждения представленной мной информации у меня имеются следующие

материалы:

1. Официальное письмо организации, оказывающей услугу, о предпринятых мерах

по факту получения жалобы ______________________________ (да/нет)

2. Официальное письмо организации, оказывающей услугу, об отказе в

удовлетворении требований заявителя ___________________________ (да/нет)

3. Расписка в получении жалобы, подписанная руководителем организации,

оказывающей услугу ___________________________________ (да/нет)

4. ________________________________________________________________________

5. ________________________________________________________________________

6. ________________________________________________________________________

Копии имеющихся документов, указанных в п.1 - 3, прилагаю к жалобе

__________ (да/нет)

Достоверность представленных мною сведений подтверждаю.

                                             /----------------------------\

ФИО ______________________________________   |                            |

паспорт серия ___________ N ______________   |                            |

выдан ____________________________________   |                            |

__________________________________________   \----------------------------/

                                                         подпись

дата выдачи ______________________________    /---------------------------\

контактный телефон _______________________    |                           |

                                              \---------------------------/

                                                          дата