Приложение N 11. Представление

Приложение N 11
к решению Думы г. Радужный
от 31 января 2014 г. N 435

Представление

К___________________________________________________________________ __

(указывается вид награды или почетного звания)

____________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ __

1. Фамилия ___________________________________________________________

Имя________________________ Отчество_________________________________

2. Должность, место работы_____________________________________________

(наименование учреждения)

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

3. Пол______________________ 4. Дата рождения__________________________

5. Место рождения____________________________________________________

(республика, край, область, город, поселок, село)

6. Документ, удостоверяющий личность__________________________________

____________________________________________________________________ _

(вид документа, серия, номер, дата выдачи, орган, выдавший документ)

____________________________________________________________________ _

7. Образование_______________________________________________________

(наименование учебного заведения, год окончания)

____________________________________________________________________ _

8. Домашний адрес____________________________________________________

____________________________________________________________________ __

9. Общий стаж работы_______________ Стаж работы в отрасли______________

Стаж работы в городе ___________ Стаж работы в данном коллективе________

10. Перечень имеющихся наград и даты награждений________________________

__________________________________________________________________

Кандидатура рекомендована____________________________________________

(наименование субъекта, представившего ходатайство)