Приложение 1. Заявление

Приложение 1
к административному регламенту

Заместителю главы района - председателю комитета архитектуры и градостроительства администрации Сургутского района _______________________________________ от:___________________________________________ (наименование юридического лица/индивидуального _____________________________________________ предпринимателя/Ф.И.О. физического лица) _____________________________________________ (реквизиты документа, удостоверяющего личность: _____________________________________________ серия, номер, кем и когда выдан - для физических лиц; _____________________________________________ реквизиты доверенности - для юридических лиц) Адрес: ______________________________________ (юридический и/или почтовый - для юр.лиц; ____________________________________________ адрес места жительства - для физических лиц) Телефон: ____________________________ E-mail (при наличии): __________________

Заявление

Даю согласие на обработку моих персональных данных:

(необходимо поставить галочку напротив тех данных, на которые даётся согласие)

- фамилия, имя, отчество;

- информация о смене фамилии, имени, отчества;

- пол;

- число, месяц, год рождения;

- место рождения;

- гражданство, национальность;

- документ, удостоверяющий личность (серия, номер кем и когда выдан);

- заграничный паспорт (при наличии);

- место жительства, (дата регистрации по месту жительства);

- номера телефонов (домашний, мобильный);

- семейное положение (акты государственной регистрации рождения, брака, развода и др.);

- состав семьи (сведения о наличии детей, их возрасте, месте работы (учебы);

- индивидуальный номер налогоплательщика (ИНН);

Заявитель действует от имени ___________________________________________

                                   (Ф.И.О. лица, не являющегося заявителем)

За ____________________________________________________________________

                              (Ф.И.О. лица, не являющегося заявителем)

расписывается законный представитель _________________________________________

                                                       (Ф.И.О. представителя)

"_____" _____________ 20___г.

___________________ (подпись)

_________________________ (расшифровка подписи)