Приложение N 3. Акт проверки соблюдения юридическими лицами и индивидуальными предпринимателями, гражданами обязательных требований

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 3
к административному регламенту
муниципального жилищного контроля на территории
муниципального образования город Покачи

Герб города Покачи
АДМИНИСТРАЦИЯ ГОРОДА ПОКАЧИ
ХАНТЫ-МАНСИЙСКОГО АВТОНОМНОГО ОКРУГА - ЮГРЫ
УПРАВЛЕНИЕ НЕПРОИЗВОДСТВЕННОГО СЕКТОРА

ул. Мира, д. 8/1, г. Покачи, Ханты-Мансийский автономный округ - Югра (Тюменская область), 628661

Тел./факс (34669) 7-42-66. E-mail: электронный адрес структурного подразделения (ujkh@admpokachi.ru)

ОКПО 34942995, ОГРН 1028601417954, ИНН / КПП 8621003390 / 8621101001

_______________________ _____ _________ 20 ___ г.

(место составления акта) (дата составления акта)

_________________________________________

(время составления акта)

Акт проверки органом муниципального контроля юридического лица, индивидуального предпринимателя N __________

По адресу/адресам:

(место проведения проверки)

На основании: __________________________________________________________________

____________________________________________________________________ ___________

(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата))

была проведена _______________________________________ проверка в отношении:

(плановая/внеплановая, документарная/выездная)

____________________________________________________________________ __________

____________________________________________________________________ __________

(наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя)

Дата и время проведения проверки:

"____" ________ 20 ___ г. с ___ час. ____ мин. до ____ час. ____ мин. Продолжительность ___

"____" ________ 20 ___ г. с ___ час. ____ мин. до ____ час. ____ мин. Продолжительность ___

(заполняется в случае проведения проверок филиалов, представительств, обособленных структурных подразделений юридического лица или при осуществлении деятельности индивидуального предпринимателя по нескольким адресам)

Общая продолжительность проверки:

(рабочих дней/часов)

Акт составлен: __________________________________________________________________

____________________________________________________________________ ____________

(наименование органа государственного контроля (надзора) или органа муниципального контроля)

С копией распоряжения/приказа о проведении проверки ознакомлен (ы): (заполняется при проведении выездной проверки)

____________________________________________________________________ ___________

____________________________________________________________________ ___________

(фамилии, инициалы, подпись, дата, время)

Дата и номер решения прокурора (его заместителя) о согласовании проведения проверки:

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________

(заполняется в случае необходимости согласования проверки с органами прокуратуры)

Лицо (а), проводившее проверку: ___________________________________________________

____________________________________________________________________ ___________

____________________________________________________________________ _____________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность должностного лица (должностных лиц), проводившего (их) проверку; в случае привлечения к участию в проверке экспертов, экспертных организаций указываются фамилии, имена, отчества (последнее - при наличии), должности экспертов и/или наименования экспертных организаций с указанием реквизитов свидетельства об аккредитации и наименование органа по аккредитации, выдавшего свидетельство)

При проведении проверки присутствовали: _________________________________________

____________________________________________________________________ ___________

____________________________________________________________________ ___________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность руководителя, иного должностного лица (должностных лиц) или уполномоченного представителя юридического лица, уполномоченного представителя индивидуального предпринимателя, уполномоченного представителя саморегулируемой организации (в случае проведения проверки члена саморегулируемой организации), присутствовавших при проведении мероприятий по проверке)

В ходе проведения проверки:

выявлены нарушения обязательных требований или требований, установленных муниципальными правовыми актами (с указанием положений (нормативных) правовых актов):

____________________________________________________________________ __________

____________________________________________________________________ __________

(с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

выявлены несоответствия сведений, содержащихся в уведомлении о начале осуществления отдельных видов предпринимательской деятельности, обязательным требованиям (с указанием положений (нормативных) правовых актов): ___________________________________

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________

выявлены факты невыполнения предписаний органов государственного контроля (надзора), органов муниципального контроля (с указанием реквизитов выданных предписаний):

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ________

нарушений не выявлено __________________________________________________

____________________________________________________________________ _________

Запись в Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора), органами муниципального контроля внесена (заполняется при проведении выездной проверки):

_______________________

(подпись проверяющего)

_________________________________________________

(подпись уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)

Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора), органами муниципального контроля, отсутствует (заполняется при проведении выездной проверки):

_______________________

(подпись проверяющего)

_________________________________________________

(подпись уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)

Прилагаемые к акту документы: _________________________________________________

____________________________________________________________________ _________

Подписи лиц, проводивших проверку: ____________________________________________

____________________________________________________________________ _________

С актом проверки ознакомлен (а), копию акта со всеми приложениями получил (а):

____________________________________________________________________ ___________

____________________________________________________________________ ___________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность руководителя, иного должностного лица или уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)

"___" __________________ 20 _____ г.

_______________________________

(подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки: ________________________________________

(подпись уполномоченного должностного лица (лиц), проводившего проверку)

Акт проверки органом муниципального жилищного контроля гражданина, проживающего в муниципальном жилом помещении по договору найма (нанимателя) N ___________

В отношении _______________________________________________________________________

(Ф.И.О. гражданина, являющегося нанимателем жилого помещения, паспортные данные)

Проживающего по адресу: _____________________________________________________________

(адрес жилого помещения - места проведения проверки)

На основании: ___________________________________________________________________

____________________________________________________________________ ____________

(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата))

была проведена ______________________________________ проверка:

(плановая/внеплановая, документарная/выездная)

Общая продолжительность проверки: ________________________________________________

(рабочих дней/часов)

Акт составлен: _____________________________________________________________________

(наименование органа муниципального контроля)

Лицо (а), проводившее проверку _____________________________________________________

____________________________________________________________________ ____________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность должностного лица (должностных лиц), проводившего (их) проверку; в случае привлечения к участию в проверке экспертов, экспертных организаций указываются фамилии, имена, отчества (последнее - при наличии), должности экспертов и/или наименования экспертных организаций с указанием реквизитов свидетельства об аккредитации и наименование органа по аккредитации, выдавшего свидетельство)

При проведении проверки присутствовал ______________________________________________

____________________________________________________________________ ______________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), нанимателя)

В ходе проведения проверки:

выявлены нарушения обязательных требований в отношении муниципального жилищного фонда (жилого помещения), предусмотренных статьей 67 Жилищного кодекса Российской Федерации, пунктом 4 типового договора социального найма, утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 21.05.2005 N 315, Правилами пользования жилыми помещениями, утвержденными Постановлением Правительства Российской Федерации от 21.01.2006 N 25:

____________________________________________________________________ _____________

(с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

____________________________________________________________________ ____________

Прилагаемые к акту документы: 1. Копия договора социального найма от "___" __________ года

____________________________________________________________________ ____________

Подписи лиц, проводивших проверку: ________________________________________

С актом проверки ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями получил (а):

____________________________________________________________________ ____________

"___" ____________ 20 __ г.

(подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки: ____________________________________

(подпись уполномоченного должностного лица (лиц), проводившего проверку)

Акт проверки органом муниципального жилищного контроля муниципального многоквартирного жилого дома (муниципального жилого помещения) N ___________

На основании: ____________________________________________________________________

было проведено обследование: ______________________________________________________

____________________________________________________________________ ____________

(адрес многоквартирного муниципального жилого дома либо муниципального жилого помещения)

Общая продолжительность обследования: _____________________________________________

(рабочих дней/часов)

При проведении обследования присутствовали: ________________________________________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

(фамилия, имя, отчество, должности присутствовавших)

По итогам обследования выявлено:

Год постройки: ____________________________________________________________________

Описание объекта: ________________________________________________________________

____________________________________________________________________ ____________

(многоквартирный дом, жилое помещение)

Техническое описание конструктивных элементов:

N	Наименование элемента	Описание	Техническое состояние

Муниципальный жилищный инспектор __________________________________________