Приложение 3. Форма для заполнения заявления при постановке на учёт

Приложение 3
к административному регламенту

Форма для заполнения заявления при постановке на учёт

Поля, отмеченные * - обязательны

Дата регистрации: _________________

Данные о ребёнке

Фамилия ребёнка* __________________________________________________________________

Имя ребёнка *______________________________________________________________________

Отчество ребёнка* __________________________________________________________________

Дата рождения* _______________________________

Серия и номер свидетельства о рождении ребёнка*______________________________________

Адрес регистрации по месту жительства _______________________________________________

Регион* _________________________________________________________________________ __

Город или населённый пункт*________________________________________________________

Улица* _________________________________________________________________________ __

Номер дома* ________________________________________

Номер квартиры* ____________________________________

Домашний телефон* _________________________________

Электронный адрес* _________________________________

Данные о родителях (законных представителях ребенка)

Фамилия* _________________________________________________________________________

Имя* _________________________________________________________________________ ____

Отчество* _________________________________________________________________________

Контактный телефон* _______________________________________________________________

Желаемая дата зачисления ребенка в дошкольное учреждение* ________________________

Льготы* _________________________________________________________________________ _