Приложение N 1. Заявление о постановке на учёт нуждающихся в жилых помещениях

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Прием заявлений, документов, а также
постановка граждан на учет в качестве
нуждающихся в жилых помещениях"

Главе города Когалыма
от
проживающего (ей) по адресу:
улица
дом				, кв.
телефон

Заявление
о постановке на учёт нуждающихся в жилых помещениях

Прошу принять меня с моей семьей из человек на учёт в качестве нуждающихся в жилом помещении из социального фонда.

Я с семьей из человек занимаю жилое помещение по адресу: комнатную квартиру, жилой общей площадью по улице дом _____________ квартира _______.

Члены моей семьи:

Фамилия, имя, отчество	Родственные отношения	Адрес	Дата прописки в городе	Место работы

Кроме того, я и члены моей семьи имеем на праве собственности жилую площадь (долю):
Гражданско-правовых сделок с жилыми помещениями за последние 5 лет я и члены моей семьи не производили, производили (подчеркнуть нужное)
(указать какие именно, адрес и т.д.)
Я и члены моей семьи имеем жилищные льготы
Сведения об имуществе.
Я и члены моей семьи на праве собственности следующие налогооблагаемое имущество и доход (подлежит обязательному заполнению при желании улучшить свои жилищные условия путем предоставления жилого помещения по договору социального найма).
Недвижимое имущество.
Вид и наименование имущества		Площадь м2		Доля	На кого зарегистрировано право собственности		Местонахождение имущества			Основание приобретения (покупка, мена, дарение и т.д.)
Жилые дома
Квартиры
Дачи
Гаражи
Иное недвижимое имущество, в том числе земельные участки
Транспортные средства
Транспортные средства, подлежащие государственной регистрации
Марка т/с			Год выпуска			Модель		Государственный регистрационный номер
Итого стоимость признаваемого объектом налогообложения имущества, находящегося в моей собственности и собственности членов моей семьи, составляет
										рублей.
Сведения о доходах.
N п/п	Вид дохода								Величина дохода (тысяч рублей)

Я и члены моей семьи подтверждаем достоверность и полноту сведений, указанных в заявлении.

Я и члены моей семьи даем согласие на проверку указанных в заявлении сведений и на запросы, необходимые для рассмотрения заявления.

Я и члены моей семьи предупреждены, что в случае выполнения сведений, не соответствующих указанным в заявлении, послужившим основанием для принятия на учёт, мы будем сняты с учёта в качестве нуждающихся в жилых помещениях в установленном законом порядке.

Извещение о постановке на учёт нуждающихся в улучшении жилищных условий либо об отказе в постановке на учёт, прошу направить по почте.

" " 2012 года		Подписи заявителя и всех несовершеннолетних членов семьи:
		Подпись сотрудника, принявшего заявление:
" " 2012 года