Приложение 1. Заявление

Приложение 1
к административному регламенту предоставления
муниципальной услуги "Осуществление передачи
(приватизации) жилых помещений муниципального
жилищного фонда в собственность граждан" осуществлению
передачи (приватизации) жилых помещений муниципального
жилищного фонда в собственность граждан"

Главе города Когалыма С.Ф. Какоткину

От (ФИО)__________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ Дата рождения _____________________________ Зарегистрирован по адресу: __________________ Паспорт ___________________________________ дата выдачи________________________________ кем выдан _________________________________ __________________________________________ код подразделения __________________________

заявление

Я, (Ф.И.О., дата рождения паспорт N серия кем выдан), настоящим заявлением даю согласие на приватизацию комнаты N____ в жилом помещение, находящемся по адресу: город Когалым, улица __________, дом ____, квартира ___.

Участие в приватизации указанной комнаты принимать не буду. В договор приватизации прошу меня не включать. Юридические последствия отказа от участия в приватизации мне известны.

"_____"________________ 201__г.                                                ____________________

          (дата)                                                                                     (подпись)

Подпись гр. ________________________________________поставлена в моем присутствии.

Дата ______________________                            Подпись специалиста __________________