Приложение 5. Заявление на обработку персональных данных

Информация об изменениях:

Постановлением администрации Сургутского района от 17 ноября 2014 г. N 4366-нпа настоящее приложение дополнено приложением 5, вступающим в силу после официального опубликования названного постановления

Приложение 5
к административному регламенту

Начальнику управления культуры,

молодёжной политики, туризма и спорта

администрации Сургутского района

__________________________________

от __________________________________

(Ф.И.О. граждан/наименование

юридического лица/

_________________________________________

индивидуального предпринимателя)

_________________________________________

(реквизиты документа, удостоверяющего

личность (серия, номер, кем и

_________________________________________

когда выдан-для физических лиц, реквизиты

доверенности-для юр. лиц)

Адрес: __________________________________

(юридический и почтовый адрес-

для юридических лиц,

_________________________________________

адрес места жительства-для физических лиц)

телефон _____________________________

адрес электронной почты_______________

(при наличии)

Заявление

Даю согласие на обработку моих персональных данных.

" __ " _____________ 20___г.

________________ (подпись)

_____________________ (Ф.И.О.)