Приложение 1. Заявление о назначении и перечислении пенсии за выслугу лет в кредитное учреждение города с указанием лицевого счёта

Приложение 1
к Порядку назначения, прекращения, перерасчёта
и выплаты пенсии за выслугу лет лицам, замещавшим
муниципальные должности и должности муниципальной
службы в органах местного самоуправления городского округа
город Сургут

            Кому _____________________________________

            От _______________________________________

                       (фамилия, имя, отчество)

            __________________________________________

                            (должность)

            __________________________________________

            (последнее место работы перед увольнением)

            __________________________________________

                        (место жительства)

            __________________________________________

                            (телефон)

                          з а я в л е н и е

Во исполнение решения Думы города от ______ N _____ "О пенсионном

обеспечении лиц, замещавших муниципальные должности и должности

муниципальной службы" прошу назначить мне пенсию за выслугу лет к

трудовой пенсии _________________, назначенной в соответствии

с Федеральным законом "О трудовых пенсиях в Российской Федерации",

которую получаю ___________________________________________________

                   (наименование органа пенсионного обеспечения)

и выплачивать через _______________________________________________

на счёт ________________________________ вид вклада________________.

При замещении государственной гражданской должности Российской

Федерации, должности федеральной службы, государственной должности

субъекта Российской Федерации, государственной должности государственной

службы субъекта Российской Федерации, выборной муниципальной должности,

муниципальной должности муниципальной службы, при назначении мне

ежемесячного пожизненного содержания обязуюсь в 5-дневный срок

сообщить об этом в бухгалтерию Администрации города.

К заявлению прилагаются:

1) справка органа, осуществляющего пенсионное обеспечение, о структуре

и размере получаемой трудовой пенсии по старости (инвалидности);

2) справки из Ханты-Мансийского негосударственного пенсионного фонда

по месту жительства о неполучении дополнительных пенсий, формируемых

при участии средств местного и/или окружного бюджетов;

3) копия трудовой книжки, заверенная кадровой службой соответствующего

органа местного самоуправления;

4) справка кадровой службы соответствующего органа местного

самоуправления о должностях, периоды службы которых включаются в

стаж муниципальной службы для назначения пенсии за выслугу лет;

5) копия документа, удостоверяющего личность, с предъявлением

оригинала;

6) справка из соответствующей бухгалтерии о размере среднемесячного

заработка лица, замещавшего муниципальную должность или должность

муниципальной службы, за последние 12 календарных месяцев;

7) справка о составе и размере месячного денежного содержания.

"___" ____________ 20__ г.

________________________

  (подпись заявителя)

Документы приняты "___" ____________ 20__ г.

______________________________________

 (подпись лица, принявшего документы)

Заявление зарегистрировано "___" ____________ 20__ г.