Приложение 2. Жалоба на нарушение требований стандарта качества муниципальной услуги

Приложение 2
к стандарту качества муниципальной
услуги "Организация занятий
физической культурой и массовым спортом"

_____________________________________
(Ф.И.О. руководителя организации,
оказывающей услугу, департамента)

от ___________________________________
(Ф.И.О. (при наличии) заявителя)

Жалоба
на нарушение требований стандарта качества муниципальной услуги

Я, _________________________________________________________________________ ___,

(Ф.И.О. заявителя)

проживающий по адресу; ________________________________________________________,

(индекс, город, улица, дом, квартира)

подаю жалобу от имени _________________________________________________________

(своего или Ф.И.О. лица, которого представляет заявитель)

на нарушение стандарта качества муниципальной услуги ___________________________

____________________________________________________________________ __________,

допущенное ___________________________________________________________________

(наименование организации, допустившей нарушение стандарта, департамента, должностного лица)

в части следующих требований:

1.__________________________________________________________________ ___________

____________________________________________________________________ ___________

____________________________________________________________________ ___________

____________________________________________________________________ ___________

____________________________________________________________________ ___________

____________________________________________________________________ ___________

(описание нарушения, доводы, в том числе участники, место, дата и время фиксации нарушения)

2.__________________________________________________________________ ___________

____________________________________________________________________ ___________

____________________________________________________________________ ___________

____________________________________________________________________ ___________

____________________________________________________________________ ___________

(описание нарушения, доводы, в том числе участники, место, дата и время фиксации нарушения)

3.__________________________________________________________________ ___________

____________________________________________________________________ ___________

____________________________________________________________________ ___________

____________________________________________________________________ ___________

____________________________________________________________________ ___________

____________________________________________________________________ ___________

(описание нарушения, доводы, в том числе участники, место, дата и время фиксации нарушения)

До момента подачи настоящей жалобы мною (моим доверителем) были использованы следующие способы урегулирования конфликтной ситуации:

обращение к сотруднику организации, оказывающей услугу ___ (да/нет)

обращение к руководителю организации, оказывающей услугу ___ (да/нет)

Для подтверждения представленной мной информации у меня имеются следующие материалы:

1. Официальное письмо организации, оказывающей услугу, о предпринятых мерах по факту получения жалобы ______________ (да/нет).

2. Официальное письмо организации, оказывающей услугу, об отказе в удовлетворении требований заявителя _______________________ (да/нет).

3. Расписка в получении жалобы, подписанная руководителем организации, оказывающей услугу ____________________________ (да/нет).

4. ____________________________________________________________

5. ____________________________________________________________

6. ____________________________________________________________

Копии имеющихся документов, указанных в пунктах 1 - 3, прилагаю к жалобе ____ (да/нет).

Достоверность представленных мною сведений подтверждаю.

Ф.И.О._______________________________ паспорт серия _______ N ______________ выдан _______________________________ _____________________________________ дата выдачи___________________________ контактный телефон____________________
		подпись
		дата