Приложение 3. Заявление

Приложение 3
к административному регламенту

Директору Муниципального автономного учреждения Сургутского района "Историко-культурный научно-производственный центр "Барсова Гора" _______________________(Ф.И.О.)

Заявление

Прошу Вас разработать Проект по обеспечению сохранности объекта культурного наследия (памятника истории и культуры) __________________ (наименование объекта), расположенного по адресу Ханты-Мансийский автономный округ - Югра

____________________________________________________________________ ________

(район, населённый пункт, улица, номер дома, лесничество, квартал, выдел и т.п.)

Приложение к заявлению:

- топографические материалы - карты-схемы, позволяющие идентифицировать адрес (местонахождение) земельного участка (географические координаты границ испрашиваемого земельного участка, электронные схемы в формате MapInfo);

- копии материалов историко-культурных изысканий, ранее проведённых на испрашиваемой территории (при наличии).

Дата

(подпись)

(расшифровка подписи)